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从边缘到中心:将卫生研究合作中的卫生公平纳入主流的经验

摘要

背景

联合国可持续发展目标等高级别举措和许多国家卫生战略都优先考虑采取行动解决保健不平等的结构性决定因素。然而,许多地方政策和实践的重点是改变行为。研究表明,虽然生活方式方法可以改善人口健康,但它们最多也不能减少健康不平等,因为它们不能解决行为和健康结果的上游结构性决定因素。在健康研究中,大部分工作都集中在三个方面:了解因果关系;评价国家政策对公平的影响;发展和评估改善健康的生活方式/行为方法。因此,缺乏关于可在地方一级制定和实施的有效干预措施以减少保健不平等现象的研究。

客观的

描述一项旨在将联合王国一项大规模研究合作中的卫生公平重点纳入主流的倡议,并评估其对组织文化、研究过程和个人研究实践的影响。

方法

本研究采用多种定性方法,包括半结构化访谈、焦点小组和工作坊(n= 131名受访者,包括公共顾问、大学、国家卫生服务体系(NHS)和地方和文件审查。

结果

利用扩展正常化过程理论(ENPT)和性别主流化理论,该评估阐明了(i)西北海岸应用卫生研究和护理领导协作组织为整合解决卫生不平等的上游社会决定因素的思维和行动方式而开发的过程(即将卫生公平重点纳入主流),以及(ii)促进或阻碍这些努力的因素。

结论

研究结果突出了背景因素和进程的作用,这些因素和进程旨在制定和实施强有力的战略,将卫生公平纳入主流,作为应用卫生研究的变革性变革的基石。

同行评审报告

简介

在世界范围内,健康不平等是过早丧失生命以及可避免的残疾、痛苦和苦恼的主要原因[3.9].在英国,理解和减少这些不平等的努力由来已久。1131],但世界卫生组织(世卫组织)主办的健康问题社会决定因素委员会2008年的报告在全球范围内引发了研究和政策兴趣的迅速扩大(欧洲健康不平等问题行动门户网站[1453])。最值得注意的是,193个国家2015年批准的联合国可持续发展目标和许多国家卫生战略都将减少卫生不平等现象列为优先事项[739].虽然这些倡议提供了大有希望的机会,可在政策、做法、研究和能力建设活动中进一步集中注意造成健康不平等的上游社会决定因素,但行动的主要重点仍是改变行为[236].研究表明,虽然生活方式方法可能有助于总体上改善人口健康状况,但它们在减少健康不平等方面无效,因为根本的结构性原因没有受到挑战[48].同样,在健康研究中,大多数努力都集中在三个方面:了解因果关系;评估国家政策对福利或住房等方面的公平影响;发展和评估改善健康的生活方式/行为方法。因此,缺乏以研究为基础的有效干预措施,以减少可在地方一级制定和实施的健康不平等的上游决定因素[222,并且缺乏关于这些尝试的过程和有效性的公开证据(见[36

本研究的背景是国家卫生研究所(NIHR)西北海岸应用卫生研究和护理领导合作(CLAHRC NWC),这是一个大型的基于英语的研究和实施伙伴关系组织,成立于2014年。它的目的是帮助减少英格兰西北部的健康不平等现象,该地区的一些健康状况在联合王国中更为糟糕。为此,它力求将减少卫生不平等现象纳入其组织文化、研究过程和活动,包括证据综合、应用研究和实施、能力建设和知识动员:这一过程可理解为将卫生公平纳入主流。发展一种研究文化,提供响应卫生公平的研究,被认为是产生新知识的关键,以确定更广泛的卫生社会决定因素在(再)产生不平等方面发挥的作用。然后,这些知识可以用于指导和创新政策和实践,以减少这些不平等。

在本文中,我们描述了CLAHRC NWC的倡议,该倡议旨在将健康公平问题纳入主流,并评估其对组织文化、研究过程和个人研究实践的影响。本文的研究进展如下。首先介绍了CLAHRC NWC的功能和结构。然后介绍我们采用的分析方法。这将是两个文献主体的结合:性别主流化,它提供了一个框架来解释“该做什么”,以开始一个研究组织中制度化主流化的过程,和扩展正常化过程理论(ENPT),它允许我们检查“事情必须如何做”,同时考虑到促进或挫败这些努力的具体背景因素。这些框架将影响我们对卫生公平主流化的定义。最后,我们强调需要一项强有力的战略,将卫生公平的重点纳入主流,作为在应用卫生研究、政策和实践以及研究资助者之间创造变革性变革的重要基石。COVID-19暴露出的不平等现象及时提醒我们,有必要将常规的卫生公平重点纳入研究,以揭示“与现实世界卫生规划、政策和系统决策相关的特定环境因素”以及“实施新的干预措施或技术对卫生不平等的负面影响”[12])。虽然研究结果集中在英国,但对任何关注将健康不平等放在研究议程中心的人来说,都有影响。

关于语言的注释。在这篇文章中,我们选择使用健康不平等的概念,遵循英国的惯例。我们把健康不平等理解为不同群体之间在健康状况、保健质量和机会获取方面可避免的、不公平的系统性差异[49].健康不平等产生于许多社会经济因素的复杂和不平等相互作用,包括住房、收入、教育、社会隔离、残疾——所有这些因素都受到一个人的经济和社会地位的强烈影响[23].我们将这些因素称为健康的上游社会决定因素[18].

组织环境

CLAHRC NWC是2014年至2019年NIHR资助的13个CLAHRC之一。它在组织上是多样化的,包括三所大学、创新机构NWC、五个国家卫生服务组织、九个地方当局和17个国家卫生服务急性、精神卫生和社区信托。此外,有170名市民注册为公众顾问,参与计划的所有工作。该委员会旨在支持将研究结果转化为实践,以改善人口健康。与其他CLAHRC公司一样,CLAHRC NWC也致力于合作生产、公众参与和能力发展。然而,其独特的目标是确保其所做的一切都与解决健康不平等的根源的行动具有明确的相关性和效用(2013年全国卫生人权理事会全国卫生委员会)。英格兰西北部健康不平等的程度是影响这一重点的一个主要因素[5051].

CLAHRC NWC的组织架构如图所示。1.指导委员会(SB)包括来自NHS、LAs、大学合作伙伴和PAs的代表,有一个独立的主席。合成生物学委员会的一个小组委员会审查项目建议书,并就拨款问题提出建议。管理团队由主任、方案经理、业务经理、参与主任、能力发展主任和主题负责人组成。有四个专题方案和三个交叉主题。此外,设有顾问论坛,向所有注册为私人助理的公众人士开放,负责监督公众参与政策,并派代表出席会议及谘询委员会的管理小组。

图1
图1

NIHR CLAHRC NWC组织结构

概念化主流

剑桥词典[5]将主流化定义为一个“过程”,在这个过程中,某件事变得“被大多数人视为正常”。在本文中,我们将ENPT和性别主流化文献结合起来,因为我们相信,这可能会对大型研究机构实施和竞争卫生公平主流化的过程、关系和因素进行更细致的分析。

ENPT [24]使人们能够解释新的思维方式如何成为常规嵌入设计、评估和实施过程和组织实践。重点是语境和代理的新兴表达之间的相互作用。一个使能环境被理论化有两个要素:能力和潜力。能力指可利用的社会、结构、物质和认知资源,包括使组织的价值、规则、相关人员的角色、实践和观点明确和系统。潜在的是指人们对行动的准备和承诺。除了有利的环境之外,成功的正常化进程还需要以下列形式启动集体和个别机构能力而且贡献.增强能力要求资源(包括概念框架)是“可行的”,即容易地集成到现有的惯例和结构。贡献这取决于个人的承诺。对于个人来说,为了调动资源实现目标,他们需要理解新的知识和技能,并认识到它们的合法性和好处。组织的数量和规模等因素在规范化过程的成功与否上也发挥着重要作用[27].

值得注意的是,梅的例子[24]和ENPT的大部分其他用途位于卫生保健组织和系统内。相比之下,我们在研究组织和系统中应用了理论和概念,特别是在一个复杂的伙伴关系为基础的组织中,以理解影响实施和嵌入新思维方式的因素,制定和组织在公平主流化过程中固有的实践。

性别主流化在1995年第四次妇女问题世界会议后在世界范围内受到关注。它已经成为“一项长期对抗性别不平等的战略”[440]得到联合国开发计划署(开发计划署)、欧洲联盟委员会、英联邦秘书处、世界银行和世卫组织等国际机构的认可。与政策中广泛使用的其他概念(例如赋权)一样[6],术语的可变性主流化使得它被翻译成不同的政治背景,并具有一系列不同的含义[38],但根据最初的概念,它是:

  1. 1.

    通过消除偏见和不公正来实现公平的行动战略(伍德福德-伯杰[54])。

  2. 2.

    这个过程旨在改变思维和行动方式以及无视公平或维持现有不平等的组织结构。

  3. 3.

    将公平问题纳入组织资助和/或执行的所有活动的能力建设和评估方法[40].

  4. 4.

    通过培训、指导方针、核对清单,将整合公平观点的责任分散到专门单位/小组以外的一种方法-“使其成为每个官僚单位的日常关注事项”[26(ii)和每个人的事情。

已多次尝试在各组织政策和做法中纳入解决保健不平等问题的行动[282930.4752].然而,我们结合谷歌Scholar、谷歌(用于识别灰色文献)以及MEDLINE和PubMed数据库的搜索结果进行了快速审查,没有发现卫生公平主流化的明确定义,也没有发现任何试图在各研究机构中嵌入卫生公平重点的举措。这些发现得到了即将对旨在加强卫生研究公平性的英语论文/资源的审查的证实,该审查发现,除了显著的例外情况[1235],缺乏关于跨研究组织整合卫生公平重点的过程和有效性的公开证据(Halliday等人的个人交流)。最后,我们对卫生公平主流化的定义大量借鉴了ENPT和性别主流化文献,并将主流化理解为一种战略,以影响思维和行动方式的实施、整合和制度化,以解决卫生不平等的根本原因[1342434445].

方法

上下文

2017/2018年对全国卫生委员会进行了内部评估,以评估以下三个战略目标的实现程度:一、公众和利益攸关方参与;二、纳入卫生公平重点;三、研究能力建设。这项研究是由学者和私人助理团队进行的。评价涉及四个相关方案的总体业绩:在10个社区开展参与性研究的公共卫生研究方案;合作伙伴优先计划(PPP),包括对新的护理模式进行评估研究;为国家医疗服务体系和地方政府工作人员提供研究培训的实习生方案(IP),以及在整个国家卫生委员会中实现公共和利益攸关方参与、卫生公平和研究能力建设的战略目标的程度。本文提出的调查结果与实现纳入健康公平的战略目标有关,并基于四个工作方案的数据。

数据收集与分析

除了来自访谈和焦点小组的数据外,评估还从内部文件(如政策、战略和管理和综合评价会议纪要)、监测数据以及人们使用健康不平等评估工具包完成的反馈表格中收集数据。通过面对面访谈收集了131名个人的数据(n= 58)及专题小组/工作坊(n= 73)。这些人员包括来自CLAHRC NWC NHS、地方政府(LA)、大学和第三部门合作伙伴的工作人员;不是;以及CLAHRC NWC支持的专业实习生。资料表和同意书强调参与是自愿的。

由于评估的每个组成部分都有自己的目标,访谈和焦点小组主题指南在促使研究参与者了解战略目标的程度上有所不同,但都收集了相关的定性数据。我们使用ENPT和Moser和Moser的研究[28]作为分析框架。ENPT提供了解释“社会过程”的工具[25])促进或挫败了卫生公平主流化工作。莫泽和莫泽的工作[28]提供了在实现卫生公平主流化方面取得进展的阶段,以及促进或阻碍这些努力的因素。我们知道联合国开发计划署[45]及联合国评价小组(UNEG) [46],除其他外,明确区分体制和方案主流化,并提供指标清单。然而,我们有意识地选择了莫泽和莫泽的工作作为主要的分析框架,因为他们衡量进展的阶段是制度和规划策略的融合。这使得评估过程更易于管理。正如我们前面提到的,评价的目标是评估与三个战略目标有关的进展情况,卫生公平是其中之一。采用联合国评估小组规定的所有类别和指标是不切实际的。[46]及联合国开发计划署[45]收集和分析数据。

随着分析的发展,增加了其他主题和代码[15].研究人员首先通过阅读转录本来熟悉这些数据,并标出新的主题。最后的编码框架系统地应用于所有转录本。将编码帧上传至Excel,将数据编码成一组分析图。研究这些图表以确定共同或不同的观点,主要作者讨论了潜在的解释和解释。一个PA小组参加了两个研讨会,讨论数据解释和初步发现。还对全国妇女委员会的政策、战略、报告、统计会议纪要以及HIAT评估反馈表格进行了内容分析,以确定是否提到了健康不平等问题。

在引用来说明研究结果的地方,参考文献包括(i)具有唯一编号的数据收集方法(int14 =访谈n.14;Grp =焦点小组;(ii)被调查者的组织(地方当局= LA;国民健康保险制度;公共顾问;学术的;实习生);(三)评价部分(PH =公共卫生方案;PPP =合作伙伴优先计划;实习生项目= IP; CC = CLAHRC strategic objectives). On occasion we have used research participants’ direct short verbatim words or expressions in the text to convey meaning about feelings or situations. These words are not fully referenced, to make reading more agile, but are italicized to be easily differentiated from the authors’ interpretation. This style follows common practice in the field of anthropology and ethnographic writing.

道德

初级数据收集获得了主要研究人员所在大学的伦理批准:兰开斯特大学公共卫生(PH)方案和CLAHRC NWC战略目标(CC)研究;利物浦大学合作伙伴优先计划(PPP)研究;和中央兰开夏大学的实习生项目的研究。

结果

本节的目的是讨论衡量实现公平主流化进程的三个阶段。为了便于分析,我们以线性方式呈现这些阶段,尽管它们是迭代的。

任何将卫生公平纳入主流的尝试都要对研究实践产生深远和持久的影响,必须首先造成体制层面的变革。然而,制度层面的变革非常困难,可能需要数年时间。20.].此外,由于CLAHRC NWC是一个多机构协作,这些变化必须影响到多个不同的组织。尽管如此,我们在接下来的两个小节中确定的跨机构系统和过程的变化的例子显示了总体进展。

通过一个强调卫生公平的概念框架

在主流化方面取得进展的一项主要要求是制订和通过一个概念性框架,突出正在处理的问题,在这里是保健公平[38]、[46])。对全国妇女委员会的正式文件进行的分析表明,在早期阶段曾试图确定该组织将采用的健康不平等概念。虽然没有明确使用"主流化"一词,但有明确的声明说明了将重点放在减少保健不平等现象的行动上的重要性,并承诺在全国妇女委员会的组织结构中包括结构、进程和项目。

这些陈述的关键例子可以在2013年提交的原始资金提案、网站和宣传材料中找到。这些强调了合作对“开展应用卫生研究,通过改善公共卫生和慢性病,帮助解决卫生不平等问题“(32])。资助提案承认全国妇女委员会有一个"保健不平等问题",从而引起了人们的关注。是英国健康和幸福最显著的差异之一……”32])。该提案接着提出,卫生公平将是一个跨领域问题,是clahrc范围内的责任。它确定主题管理是监测和评估活动对不平等的影响的主要场所:

每个主题将有一个主题战略委员会(TSC),由主题领导者担任主席,并由主题管理者组成(…)技术咨询委员会将负责(…)评估项目对健康不平等和患者结果的影响.(CLAHRC NWC向NIHR提交的完整申请书,第20页)

尽管这些声明很突出,但两个相互关联的因素可能淡化了解决健康不平等的上游社会决定因素是全国妇女健康委员会的责任这一信息。首先,这一信息在资金提案中的位置可能存在问题。在公共卫生主题中描述了消除卫生不平等的工作。1),这可能暗示这是这个主题的主要责任。虽然这一定位被认为是对供资方强调方案的主题结构的一种回应,但这将有可能将保健不平等定位为一个贯穿各领域的主题,这样做将有助于在全国妇女保健委员会建立一种共同的问责意识。此外,虽然在筹资建议的其他几个要点中也提到了保健不平等问题,但在具体主题的描述中,突出程度有很大差异。第二,虽然制定了一项关于公众参与的政策和一项能力建设的战略,但没有明确的战略或政策说明如何将减少保健不平等现象的重点纳入《全国妇女委员会》的主流。我们将在下一节讨论这些因素的含义。

最初,全国妇女委员会在追求卫生公平目标方面采取了三个重要的实际步骤。首先,它任命了在健康不平等问题上有国际工作记录的高级工作人员,从最初提出筹资投标之时起负责将议程纳入主流。第二,它明确提出了一个明确的定义,承认如果不充分了解和解决健康方面的上游社会决定因素,就无法解决健康方面的不平等问题。这标志着卫生部门卫生不平等的主要框架从个性化的"以生活方式为中心"转变为认识如何"组织和结构因素是影响健康结果的社会不平等的原因“(32].第三,2015年,CLAHRC NWC联合制定了HIAT,以支持研究人员和其他人评估计划中的活动对健康不平等的敏感程度[37].

HIAT进一步强调了全国妇女委员会对卫生不平等的上游社会决定因素的重视。然而,在CLAHRC全国妇女委员会的所有活动和伙伴组织内部,试图将一种对社会不平等、公众参与和合作生产敏感的健康不平等概念框架嵌入其中,提出了若干挑战,将在下一节讨论。

建立结构,使人们认识到健康不平等

将性别观点纳入主流的文献强调了机构对发展相关“能力”的承诺,将其作为衡量进展的另一项指标[33].对文件的分析和与研究参与者的讨论表明,全国卫生委员会在加强其基础设施方面投入了大量资源,以支持将卫生公平重点纳入其所有工作主流的能力。例如:

  • 投资于专门人员配备,以支持合作伙伴的工作人员在本组织各级及其研究和相关活动组合中纳入卫生公平观点。

  • 为所有员工、博士生和私人助理提供日常培训和个人定制建议。

  • 与其他区域和国家机构的专业人员合作,推动将卫生公平纳入《全国卫生委员会》之外的主流目标。

  • 拨出专门预算用于培训、传播活动和开发资源,例如网站、培训材料和可查阅的HIAT传单。

全国妇女委员会还设法通过报告和监测程序加强透明度和问责制。例如,SB支持对所有寻求CLAHRC资助的活动进行强制性的HIAT评估,包括实习生和博士生。此外,综合事务委员会要求修改季度进度报告模板,纳入一个章节,报告在何种程度上将保健不平等问题纳入活动。

将卫生不平等现象纳入全国妇女委员会各项活动的主流

在以下内容中,我们将描述在方案的所有活动和所有阶段实际应用卫生公平的结果:健康不平等宣传;通过工具包和报告实现主流化;更好地进行对卫生公平敏感的评估;促进包括从业人员和社区成员在内的地方协作,以解决健康方面的社会不平等问题;重视公众参与;实现减少卫生不平等。值得注意的是,鉴于《全国妇女权利委员会》的时限很短,以及解决保健不平等问题的复杂性,我们没有期望找到将保健不平等纳入主流对减少保健不平等产生影响的例子。然而,一位大学工作人员所描述的例子"就像沙漠中的绿洲,提供一线希望。

  1. (我)

    卫生不公平现象敏化作用

    强制性HIAT评估、一对一支持、专门培训课程、非正式学习机会、传播活动、公众参与活动、资源(如测验和游戏)和参与研究项目,所有这些都有助于提高伙伴、助理和更广泛的公众对健康不平等的社会和经济原因的认识。研究参与者将HIAT评估描述为“触发电灯泡时刻”和“拓宽视野该研究揭示了健康状况不佳与社会经济因素的联系。还有人提到培训是“转型“因为它挑战了健康不平等超出专业人员职权范围的观念,并帮助他们认识到”保健不平等不是专门处理保健不平等问题的专业人员的责任;这是每个人的事”。助理律师还说,全国妇女委员会帮助创造了一种环境,使关于保健不平等问题的讨论正常化。

  2. (2)

    通过工具包和报告实现主流化

    如前所述,HIAT对所有活动的评估和定期报告健康不平等现象是强制性的。合成生物学委员会的一个小组委员会审查了所有HIAT评估报告,并就如何改进拟议工作的卫生公平重点提供了反馈。未能完成HIAT的提案被拒绝。一些答复者称,强调评估和报告是为了提醒人们健康不平等现象是"每个人的责任”。其他人则将这一义务描述为“软硬兼施的方法很重要,因为否则学者们不会使用它”。关于HIAT评估程序的好处,有多种评论。正如一位实习生指出的那样:

    健康不平等评估工具包很棒。这些对我来说都是全新的,而且非常有用,那些上游思维的东西,是很多思考的食物。说实话,我感觉我的脑子都快从耳朵里跑出来了,但真的很棒.(CB.int.008实习生)

    同样,参与评估一种新的护理模式的NHS合作伙伴评论说:

    HIAT工具不是简单地考虑结果,而是让我们更有效地思考我们收集的数据,以及我们如何收集数据,以及我们如何询问数据,以进一步了解社会经济和人口因素.(HIAT反馈表,NHS合作伙伴)

  3. (3)

    更好地进行对卫生公平敏感的评估。

    正如Sen等人[38认为,获得正确的数据和指标是采取更有效的卫生行动的先决条件,因为:”被测量的就是被完成的”。合作伙伴和PAs报告说,HIAT培训和评估帮助它们制定了对健康公平敏感的评估,并加强了做法。例如,一些受访者同意,在NHS和洛杉矶,”事情得到了实施,但没有人衡量实施的影响”。正如这位合作伙伴所说,对卫生公平敏感的评估突出了问责制和"明智的“公共开支:

    我认为,如果我们没有参与CLAHRC,我们可能会进行更有力的评估。我认为这是有帮助的,因为它让我们考虑我们正在做的事情是否有效,以及如何才能改变它,而不是仅仅因为我们认为这是正确的事情而继续做我们正在做的事情.(ESK.int.190118、学术合作伙伴)

    大多数答复者表示,他们了解到按社会经济地位和不平等的其他相关决定因素收集分类数据以衡量干预措施的任何差异影响的重要性。这位CLAHRC NWC的高级工作人员强调了这种学习:

    [合作伙伴工作人员]对健康不平等现象的查明和衡量是真正的学习和真正的改变,特别是在进行评估时使用分类数据(。)方面(。)他们必须看看我们如何用这种方式收集数据,这对他们来说是真正的学习.(PPP.fg。02、学术合作伙伴)

    对于NHS的一个合作伙伴来说,意识到数据传输的局限性"来自他们组织的是"令人失望的”。其他进行审查的人发现了初级研究的数据局限性。”令人沮丧的并决定报告产出中的这些差距。他们希望通过报告,让所有研究项目都能看到对分类数据的需求。NHS合作伙伴的另一个团队改变了他们的组织结构,以获得更多对卫生公平敏感的信息:

    他们需要很长一段时间来适应当前的做法来设计他们的数据捕获问卷这些问卷会贯穿整个组织,不仅是为了评估,而且是为了记录和跟踪他们的服务用户的方式,也就是分类数据,因为他们以前没有这样收集数据。所以这对他们来说是一个很大的服务改变,所以他们愿意接受一些想法和建议,并将其付诸实践.(PPP.fg。02年,NHS的伴侣)

  4. (iv)

    促进包括从业人员和公众成员在内的地方合作,以解决健康方面的社会不平等问题

    发展不同机构之间的合作以及与公众成员的合作一直被认为是解决健康方面的社会不平等的有效方法[8].当然,CLAHRC NWC的许多工作人员和合作伙伴对此表示赞赏。”大学与服务方的联合工作"开辟了获取数据库、工具和信息呈现方式等资源的机会,加深了他们对健康不平等的理解,并鼓励他们利用合作重新思考如何解决健康不平等问题。一些学者特别重视与地方政府和公共卫生传统职权范围以外的组织,如住房、环境和交通领域的组织,以及与第三部门组织、社区团体、居民、地方企业和地方雇主合作,解决影响健康的地方社会决定因素的机会。这所大学的合作伙伴反思了CLAHRC NWC通过与LAs合作培养合作生产的研究文化的影响:

    例如,像洛杉矶这样的地方,他们试图解决债务问题,试图引入金融教育类型的支持。我认为它改变了对话和所有参与的合作伙伴,我确实察觉到了这一点.(EKM.int.190118、学术合作伙伴)

  5. (v)

    重视公众参与

    在性别主流化领域,另一个成功的指标是妇女或妇女权利组织参与规划或制订方案,并对其知识和贡献给予重视[41].同样,解决健康不平等问题需要公众的参与,以此作为了解那些正在经历社会和健康不平等的人的观点的切入点。一些受访者和对反馈表格的评论表明,HIAT评估过程有助于一些人理解让公众成员参与设计卫生公平响应研究的重要性,这将导致更多的证据,并有可能为有效干预提供信息,正如本学术报告所强调的:

    嗯,我认为这就是公众参与和HIAT结合在一起的地方,因为你不能真正做一个HIAT,没有参与的人,公众成员,病人或护理人员,因为你把研究主题转向他们认为对他们有帮助的东西.(EKM.int.240118、学术合作伙伴)

    当被问及参与CLAHRC是否受益时,洛杉矶的受访者也提出了类似的观点:

    是的,我非常喜欢(…)我想我学到的一些东西是在周围,你知道,当你和社区一起工作,真正想做一些事情的时候.(PH.int.9,合作伙伴)

讨论:理解促成或阻止主流化的因素

我们利用May等人的ENPT来识别和探索与环境和代理相关的因素,这些因素使主流化进程成为可能或阻碍[24].

影响主流化的环境因素

根据上述理论,如前所述,影响主流化进程的背景因素包括能力而且的潜力。

  1. (我)

    能力

    上一节展示了全国卫生委员会如何投资开发结构和认知资源,以促进将卫生公平纳入主流的进程。但尽管有这些努力,还是有问题。可能出现最重要的问题是因为缺乏明确的主流化战略,这导致缺乏确保问责制和透明度的严格制度。鉴于缺乏关于如何在机构一级或研究过程中重点关注卫生公平的现成文献、准则或例子,以及产生最初的筹资投标的时间很短,一开始没有制定战略是可以理解的。然而,这很可能导致对谁的责任缺乏明确的界定"整合和协调(……)减少保健不平等的工作的问题。有一种战略的重要性被强调,它阐明了“规范”或“规则”,以赋予意义结构并定义组织内的行为[2527].事实上,性别问题专家已经注意到,如果主流化要取得成功,各组织必须明确其重要性,并处理问责制和作用问题:“[如果性别]从进程一开始就不加以考虑,它将在结构上决定……[它]在整个进程的其余部分将得不到必要的注意和优先”[1,也参见[46].

    文献的洞察力表明,如果CLAHRC NWC从一开始就有一个关于卫生公平主流化的明确战略,那么更有可能的是,合作将建立一个中央“团队”,负责在复杂的CLAHRC架构中促进卫生公平主流化的问责和透明度,而不是将这一责任定位在公共卫生主题中。然而,参与撰写原始投标书的一位高级大学合作伙伴认为“责任包含在一个主题中,以确保它能够以一种专注的方式交付,而不是分散的方式,由控制过程的最资深专家负责参与”。从这个角度看,出现问题并不是因为卫生公平小组在组织中的位置,而是因为在实践中工作人员逃避责任。特别是在早期,常规数据表明,在卫生公平主流化议程上从事非全时工作的专职工作人员被认为负有培训、促进和监测卫生不平等重点落实工作的主要责任。这一进程很可能因缺乏明确的战略而变得更加复杂,这使得卫生公平主流化是全国妇女权利委员会的责任这一信息被淡化。

    问题也出现了,因为许多第一阶段的项目提案在HIAT到位之前就开始了,所以对卫生公平的关注必须“翻新”:一些研究人员可能不愿意热情地参与这一过程,这是可以理解的。第三,HIAT小组在如何实现卫生公平主流化目标方面学习困难。这导致开发和提供认知资源(如培训材料、指南、清单或案例研究)的延误。此外,它花了近一年的时间任命一名高级研究员来领导共同开发HIAT,又花了7个月的时间在2015年3月推出该工具的第一版。然而,这个过程本身是有参与性的,并且在一系列集中于工具本身和相关web资源的迭代的共同开发和评审会议中涉及了大量的人(PA、合作伙伴专业人员、学者等)。这些会议讨论了关于定义、对社会决定因素的强调和使开发一个更容易获得和适当的工具的期望的许多分歧和关注。

  2. (2)

    潜在的

    潜能是行动、接受新知识或采取新实践的“准备”,反过来,它高度依赖于人们已经知道的(认知)。Pedraza-Farina的研究(34对协作中的社会创新的研究强调了人与人之间认知距离的影响。获取知识和理解信息的不同方式之间的鸿沟。能防止有效的想法重组吗“和协作。从本质上讲,认知距离阻碍了人们使用其他认知方式的潜力,造成了对什么可被视为证据、什么问题和方法是有价值的、严格的和可行的看法的冲突[1934].

    虽然没有明确提及,但各种形式的认知距离是在头18个月里,最常被提及的阻碍合作伙伴的工作人员参与全国妇女委员会卫生公平办法的障碍之一。例如,虽然人们普遍认为健康不平等问题很重要,但对全国妇女委员会处理健康公平问题的方法中上游社会决定因素的中心地位存在分歧,甚至如这位伙伴所指出的,对健康不平等问题的重点应突出到何种程度存在分歧:

    我不知道,但一些非常资深的人说,“我们希望你下次低调一点,因为其他人都在抱怨,说,‘该死的健康不平等一直在计算;我只是想回答一个研究问题;我们为什么要担心这个?’”(APE.int.190118、学术合作伙伴)

    对健康不平等的概念也有不同的理解。这位与会者解释了专业人员如何努力将全国卫生委员会对健康不平等的上游社会决定因素的关注,而不是对疾病的关注纳入其现有的项目和活动:

    我努力向他们解释的部分原因是人们倾向于考虑健康问题,“我得了癌症”或“我的朋友或家人得了癌症”,所以这是一个真正的身体或健康问题,或者有人得了痴呆症或严重的抑郁症,但这一切都是前兆,我看到了很多这样的事情.(EKM.int.190118、学术合作伙伴)

    采访的数据表明,这种抗拒也可能是由专业人员从参与健康不平等中获得的有限利益的想法驱动的,这与研究表明认知距离也受专业私利的影响相呼应[38].例如,那些不愿意花时间改善现有项目中的健康不平等现象的人声称,HIAT评估和进度报告太"限制性的”、“官僚主义的”或“不必要的”。

    最后,人们的行动潜力取决于之前存在的关系[2134].CLAHRC NWC汇集了来自不同学科和背景的组织和个人,其中大多数人以前没有任何联系。这可能会对信任的水平和程度产生严重影响,而信任是合作的重要要求[10].

    我们把一群以前没有合作过的人聚集在一起,这是一个重大挑战。所以你有很多钱来在一群以前没有合作记录的人中间完成一项非常大的工作,这是一个真正的压力……它真的影响了效率和在很长一段时间内完成一项工作的能力.(FW.int.090218、学术合作伙伴)

    PPP这一工作流的成功说明了认知和既存在的关系对于激活人们参与卫生公平主流化的倾向的重要性。该项目成立于2015年,以知识交流为主题,旨在评估护理的新模式。受访者的评论被广泛认为是非常有价值的,其中的一个关键因素是项目负责人对其团队成员的热情投入。她具有公共卫生方面的背景,主张对造成卫生不平等的上游社会决定因素采取行动,并确保将卫生公平纳入主流成为方案的一个交叉目标。她也是一个“中间人”。作为一名学者和地方政府的实践者,她会说两种“语言”,所以她理解并帮助架起了不同认知世界观的桥梁。当然还有其他的因素在起作用,尤其是这个项目是在国家医疗服务体系和当地政府合作伙伴的要求下建立的,并且得到了国家安全局的批准。这有助于使牵头机构将卫生公平作为优先事项的努力合法化和便利。

影响主流化的新出现的代理表达

启用May等人[25术语“代理的新兴表达”对于规范新的思维和行为方式至关重要。这些新出现的代理表达涉及能力,它要求资源是“可行的”,以便它们可以很容易地集成到现有的惯例和结构中,并且贡献,当个人成为调动资源使实践正常化的积极参与者时,就会发生这种情况。

  1. (我)

    能力

    如前所述,对卫生不平等的不同理解在决定人们是抵制还是参与卫生公平主流化方面发挥了作用。但有时是缺乏信心,而不是缺乏愿望和知识,使人们无法设计对卫生公平敏感的活动和/或支持其他人这样做。随着全国妇女委员会举办更多关于健康不平等问题的培训和发展会议,人们普遍认为,随着时间的推移,对使用HIAT工具(使其更"可行")的了解和信心不断增加。正如一位受访者解释的那样:

    我认为,当我只是把它当作一个工具,而没有一个项目来应用它的时候(…)我的意思是,我可以理解我在页面上看到的文字,但我无法想象它在现实中会如何应用(……)所以,整个过程,看看HIAT工具,将它应用到一个项目中,帮助他们完成项目,然后从(facilitator name)那里得到一些反馈,然后再来一次,这个迭代过程(facilitator name)反馈,我认为这是一个非常重要的学习机会.(PPP.fg。02年,NHS的伴侣)

    一旦HIAT工具被认为是可行的,人们就更容易看到如何将其集成到日常实践中。例如,一名研究生强调,在接受培训后,他们计划在未来使用HIAT。另一名学生指出,应用HIAT帮助他们认识到所有研究人员在将卫生公平视角应用于卫生服务研究方面的责任。

  2. (2)

    贡献

    导致整合新实践的积极贡献不一定是潜力、能力和能力的总和。如上所述,对一些人来说,能力建设活动和对HIAT评估和报告的要求不足以带来思维的转变,而思维的转变反过来又影响到人们参与卫生公平和HIAT的意愿。知识、对职业发展的认知、缺乏重新规划项目的时间、组织内部缺乏支持、进行研究和发表论文的压力,以及“这就是我们做事的方式”的思维定势,这些都是阻碍的因素贡献:调动资源使做法正常化。

    另一方面,全国妇女权利委员会的许多成员承认,将卫生公平纳入主流是妇女权利委员会的责任。他们的态度,加上获得培训和资源(结构性和认知性的)的机会,帮助他们成为实践的积极支持者,将卫生公平的重点纳入他们自己和他们的团队的工作。他们对全国妇女委员会的方法表现出极大的支持,并成为HIAT的倡导者,在创造环境激励其他人参与健康不平等问题方面发挥了根本作用。正如CLAHRC NWC一名核心员工所评论的那样,学习实施HIAT神奇的不仅因为它增强了她自己的知识和技能,还因为它可以热情地支持其他人使用这个工具。同样,洛杉矶的一位合作伙伴评论说,他们对健康不平等现象的理解不断扩大,影响了他们进行数据分析和合作的方法:

    很多更广泛的健康和平等问题可能影响了我看这个县其他地区数据的方式。例如,我与当地的一名全科医生以及一组合作伙伴和社区成员一起做了很多关于(地名)的工作,看看我们如何解决那里的一些根深蒂固的问题。所以这方面可能又回来了,是的.(PH.int。01,合作伙伴)

CLAHRC评估的优势和局限性

CLAHRC NWC以现金和实物形式投入资源进行内部评估,广泛的利益相关者——专业人士和公众——为解释过程提供了宝贵的多样化视角。评估是由一个内部团队进行的,这一事实使其成员能够驾驭这个复杂协作组织的复杂性,并利用CLAHRC NWC运作环境的具体和隐性知识。这有助于填补数据的空白,并支持对一系列辅助数据的访问。

然而,与此同时,这种“内部人地位”可以被视为一种限制。我们采取了几个步骤来减少“直接偏见”[16进行评估的CLAHRC NWC工作人员。这些包括:避免将访谈分配给与受访者有私人接触的评估团队成员;由两名评估小组研究人员编码的初始转录本和结果进行比较;以及对数据分析和解释进行反思的集体迭代过程。私人助理还审查了一份文本摘录样本,以确保公众对关键主题的看法为调查结果提供依据。

最后,我们收集的数据有两个局限性。第一,从不同的评价方案收集的数据有一些差异。由于每个方案都有自己的目标,访谈和焦点小组专题指南在促使研究参与者了解健康不平等的细节方面各不相同。然而,他们共同提供了整个合作工作的丰富图景。其次,由于这是一项定性研究,我们认为我们的数据不允许对组织内跨团队和工作链的主流化活动的差异影响进行稳健的详细分析。我们认为能够就影响规模提出“要求”的唯一领域是伙伴优先方案。但是,这不应解释为,与其他专题工作领域相比,公平在本方案中更强烈地成为主流。

结论

这里报告的调查结果在许多方面促进了关于卫生公平的文献。它们使我们深刻了解全国卫生委员会的努力,即将卫生不平等问题纳入其组织文化、各级以及这一大型复杂协作的所有进程和活动,从而将卫生不平等问题置于中心地位。我们将这一过程定义为卫生公平主流化。将公平纳入主流的理由不是要对改善人口健康和保健不平等现象产生直接影响,而是要发展一种以保健公平为核心的研究文化和研究做法,最大限度地利用所产生的证据,为解决这些不平等现象提供信息并创新政策和做法。

结合使用这两个框架提供的分析性购买说明了这一努力取得的重要进展,大多数答复者认为,对卫生公平的重视增加了他们的工作和合作的价值。然而,将卫生公平重点纳入主流的努力也受到了质疑,所有参与者都经历了艰难的学习过程。

性别平等主流化文献的见解提供了一个关于"该做些什么"的新视角,以支持设计和实施具有更大潜力减少健康不平等的研究。本文献提供了一个框架,通过该框架来检查CLAHRC NWC实施的结构、过程和活动的性质和影响。然而,最近关于性别主流化的学术研究表明,评估进展需要对“事情必须如何进行”的严格理解,而不是单一地关注是否已经满足了一系列可预测的阶段。在这里,扩展网络理论的应用有助于阐明具体的情境因素和动态如何能够或阻碍将卫生公平视角正常化的尝试。

特别是,成功地将这一重点纳入主流需要明确和透明地说明整合和监测这一重点的作用、责任和问责机制。它还需要参与,以便这些责任在一个组织中广泛分布,正如最近一篇关于科学性别平等的文章所指出的,这标志着从测量和敏感革命到“问责革命”的重要转变。17公平成为每个人的责任。

支持数据的可用性

出于保密原因,并由于获得的同意的性质,定性访谈记录不能共享。有关此数据集的进一步信息,请联系通讯作者。

缩写

答:

CLAHRC战略目标

20:

临床调试组

CLAHRC NWC:

西北海岸应用卫生研究和护理领导合作

Fg:

焦点小组

HIAT:

健康不平等评估工具包

Int(警官):

面试

知识产权:

实习生计划

拉:

当地政府

ENPT:

扩展的规范化过程理论

购买力平价:

伙伴的优先项目

PA:

公共的顾问

PH值:

公共卫生研究计划

某人:

指导委员会

NIHR:

国家健康研究所

联合国开发计划署:

联合国开发计划署

UNEG:

联合国评价小组

人:

世界卫生组织

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下载参考

确认

作者谨感谢公共顾问评估小组的贡献。他们也要感谢比尔·桑提出的有见地的意见。

资金

本文系由美国国立卫生研究院西北海岸应用研究协作中心(ARC-NWC)资助的独立研究。本出版物中表达的观点是作者的观点,而不一定是国家卫生研究所或卫生和社会福利部的观点。

作者信息

从属关系

作者

贡献

APE做了主要部分的设计、数据采集、解释和制图;JP做了主要部分的设计,解释和起草;FW对工作的构想作出了重大贡献,并对获取数据、数据解释和修订草案作出了贡献。MG和JC对工作构想和草案修订作出了重大贡献。KK、SH和EKM为数据的获取和解释做出了贡献。SA和DA在设计和获取与CLAHRC NWC合作的公共顾问经验数据方面做出了重大贡献。所有作者阅读并批准最终稿。

相应的作者

对应到安娜Porroche-Escudero

道德声明

伦理认可和同意参与

初步数据收集获得兰开斯特大学伦理批准(公共卫生项目FHMREC13028和CLAHRC NWC战略目标评估FHMREC17023);利物浦大学(合作伙伴优先项目评估2236);和中央兰开夏大学(实习生项目评估STEMH608)。所有的研究参与者都收到了信息表和签署的同意书,明确表明他们的参与是自愿的。

同意出版

所有研究参与者都收到了信息表和签署的同意书,其中明确表明,访谈的信息和引用将与其他参与者的回答汇总,匿名化并可能被公布。

相互竞争的利益

本文采用APE、JP、FW、SA、DA、SH、KK和EKM进行评价。MG和JC在CLAHRC NWC担任高级职务。

额外的信息

出版商的注意

Vwin徳赢施普林格《自然》对出版的地图和机构附属关系中的管辖权要求保持中立。

权利和权限

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引用这篇文章

Porroche-Escudero, A, Popay, J, Ward, F。et al。从边缘到中心:将卫生研究合作中的卫生公平纳入主流的经验。卫生资源政策系统19日,28(2021)。https://doi.org/10.1186/s12961-020-00648-z

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关键字

  • 卫生不公平现象
  • 主流化
  • 科研合作
  • 实现
  • 健康的社会决定因素
  • 联合王国