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PRIMASYS:评估国家初级卫生保健系统的卫生政策和系统研究方法

摘要

对于重新对初级医疗保健(PHC)的全球动力转化为国家一级的行动,加强现有谅解和评估国家PHC系统将是重要的。初级保健系统的建筑和性能被广泛承认是高收入国家群体健康的重要决定因素以及中等收入国家。没有一个尺寸适合的国家级PHC系统的型号,各国已经实施了各种模型,适应各自的社会,经济和政治背景。本文采用卫生政策和系统研究领域的进步(HPSR),以提出一种方法,以利用70个探究性要素的概要来评估国家PHC系统的方法,要求混合量化和定性评估。根据对PHC和HPSR的政策和指导文件和文献的审查,开发了探究的方法和要素,并作为博士专家咨询的一部分最终确定。该方法的主要特征包括对情境的敏感性,灵活性在必要时,允许深入查询,系统思维,学习强调和与现有框架和努力的互补性。迄今为止在20个国家实施,预计该方法将在一个国家以及PHC系统的比较评估中进行进一步的效用。

同行评审报告

介绍

初级保健系统的结构和性能是人口健康的关键决定因素[123.]。In 2018, countries around the world agreed to the Declaration of Astana, reaffirming their commitments to strengthen their primary health care (PHC) systems as an essential step towards achieving universal health coverage, and the United Nations Children’s Fund (UNICEF) and the World Health Organization (WHO) agreed to support countries to realize these commitments. If this renewed global impetus on PHC is to translate into action at a country level, it will be important to strengthen existing ways of understanding and assessing country PHC systems. However, there is no one-size-fits-all model of a country-level PHC system, and countries have implemented diverse models, adapted to and conditioned by their respective social, economic and political contexts. This paper applies advances in the field of health policy and systems research (HPSR) to propose an approach to the assessment of country PHC systems that acknowledges complexity and variability of context in analysing their structures, processes and outcomes. We start by reviewing the contested existing landscape of assessment frameworks and approaches that have been applied to PHC systems, followed by a detailed presentation of the Primary Health Care Systems (PRIMASYS) approach and elements of enquiry, and concluding with a discussion on its strengths and limitations.

框架和评估PHC系统

初级保健的框架和定义反映了不同的价值观和优先事项,并在许多国家形成和推动了大规模的全球方案和创新。框架之间的差异经常引起激烈和长期的争论。典型的例子是全面和选择性PHC之间的争论。

1978年初级保健国际会议的《阿拉木图宣言》预示初级保健成为全球卫生的中心概念[4.]。该宣言提出了初级卫生保健的愿景,其中包含了对社会正义和社会经济发展在改善健康方面的首要地位的全面认识。在这个梦寐以求的框架的关键原则(1)调用卫生作为一项基本权利,(2)一个广泛的理解生产PHC基本卫生保健的“完整的生理、心理和社会健康个体和人群,(3)无法解决的社会、经济和政治过程,特别是采取行动解决社会不平等现象,从人口的健康,(4)社区领导的重要性和对初级保健的规划和组织的所有权,以及(5)有关非保健部门参与改善保健[5.]。

对Alma-ATA宣言的愿望原则的全世界注意力的阶段被描述为迅速,其次是一系列彻底的全球政策改革,有时被称为“选择性PHC”[6.]。通过联合国儿童基金会的戈壁-FFF套件的目标干预措施,选择性PHC涉及通过流行病学重要性和成本效益优先考虑干预措施,并在贫困的国家背景下适用于众多疾病的疾病,这些疾病对早期早期死亡率的高率负责。

“全面”和“选择性”初级保健方法的差异,分别推动了不同中低收入国家(中低收入国家)的卫生保健改革,结果相差很大。改革进程的起点不同,这些国家的持续情况也不同,因此几乎不可能直接比较卫生成果的改善情况。然而,一些国家获得了广泛的成功(越南)或有资格的成功(斯里兰卡),这是由于外部条件(如一般社会经济发展)或具体的系统变化(如地区一级的权力下放或创新融资)的组合[3.]。第三个术语——对角线方法——也被用于描述正在计划从有针对性的干预阶段过渡到更全面的系统改革阶段的国家(如埃及和墨西哥)的方法。7.]。

在随后出现的框架中,值得注意的是来自约翰霍普金斯大学人口保健政策中心的芭芭拉·斯塔菲尔德和同事们的工作,他们为服务不足的人口提供一线服务和第一个护理点,同时保留了综合初级保健最初概念的一些特点[8.]。Starfield的工作通过初级保健评估工具(PCAT)的引入,为PHC更广泛的规范性原则的实际解释和实施以及评估PHC的性能打下了基础。PCAT基于初级保健领域和特点的理论框架,是迄今为止实施最广泛的初级保健评估工具之一[9.]。

20世纪90年代和21世纪初,全球卫生领域也出现了对卫生系统和HPSR领域的特别重视。制定了一些卫生系统的结构化框架,并与早期将初级保健纳入这些框架的尝试相一致。在构建卫生系统思想的一系列早期尝试中,占主导地位的是世卫组织的“积木”框架和世界银行及其合作伙伴提出的“控制旋钮”框架。这种转向系统思维的做法为探索和分析提供初级保健服务的结构性决定因素(如卫生系统治理和资源生成)提供了早期机会。

世卫组织的初级保健评价框架将具有良好初级保健特征的因素——可获得性、全面性、协调性和连续性——纳入卫生系统组成部分的更广泛背景,特别是治理和筹资安排。世卫组织的PCAT,包括一份关于初级卫生保健组织和资助的国家问卷;家庭医生问卷;以及针对服务用户的问卷调查,已在一系列设置中实施[9.]。卫生系统的控制旋钮框架(即融资,支付,组织,监管,行为修改)最初由威廉·富豪开发,并由Hsiao及其同事进一步提炼,捕获了有助于影响卫生部门和健康的变化的流形规划投入市场[10.]。控制旋钮框架中的一个重要提前是PHC性能倡议(PHCPI)程序,专注于在LMIC中建立高性能PHC系统。PHCPI框架指导离散指标的应用来评估国家PHC系统的表现,其根本原因[11.12.13.]。国际初级保健监测中心及欧洲天文台的欧洲初级保健监测中心[14.]主要是以一份分类和预先确定的指标清单为指导的定量评估方法,便于进行比较。

最近的以人为中心的卫生系统框架对初级保健系统也有重大意义。PCHS独特的新贡献是强调卫生系统是社会机构,由在社会和组织环境中运作的不同利益攸关方之间的关系捆绑在一起,并视情况而定[15.]。认识到卫生系统的社会构建、相互依赖和自我组织的特点,为理解初级保健系统如何运作和如何改变增加了一个新的层面——这些传统上是通过指挥和控制管理和经济理性选择方法的视角来看待的。

PHC系统的一个多维框架

从各种定义和框架中可以看出,PHC系统一直是广泛而激烈争论的话题。对初级保健框架的看法仍然经常两极分化:(1)将初级保健与权利、社会正义以及社会、经济和政治进程和健康决定因素不可分割地联系在一起的观点;(2)将初级保健视为首要的一种保健水平,并强调其功能和可衡量的业绩[16.17.18.]。

系统镜头表明PHC系统的性能不能认为只是最终的结果和成果(公平获得响应服务和护理质量),但也必须理解方面相关的和潜在的结构和流程,解释这些结果,及其互连(19.]。高收入国家有充足的证据表明PHC系统的结构要素(如治理,融资,人力资源和服务组织)和关键程序(如政策执行,监管,监督和信息流程)在塑造其结果方面是至关重要的[20.],有些来自LMIC的零星的证据。

例如,罗德和他的同事在一项审查中指出,非卫生部门的善治对几乎所有拥有全面初级保健系统的14个国家都产生了重要的积极影响[3.]。Lawn和他的同事报告说,基本药物政策对PHC做出了重要贡献[6.]。另一方面,Lawn及其同事观察到,社区参与、部门间参与和适当使用技术是全球初级卫生保健绩效中表现最差的因素[6.]。其他关键问题包括不断增加的任务列表,用于重载的主要医疗工作人员,这需要长期人力资源规划,更好的培训和支持监督。

融合社区和设施为本的护理、全面和有选择的系统[6.],这是国家商定的优先和分阶段的初级卫生保健一揽子计划,所有利益攸关方都承诺实施,关注地区管理系统,并持续投资于与卫生系统相关的初级卫生保健推广工作人员[3.已被认为是影响PHC系统有效性的重要因素。同样重要的是对初级保健的政治和财政承诺,以及有效利用数据指导优先事项和评估进展,特别是在地区一级。

Kringos和他的同事提出了一种评估欧洲初级保健系统的方法,从结构、过程和结果等方面概述了初级保健系统的多维框架[20.]。在这里,“结构”指的是构成和制约有效服务提供的体制、基础设施和经济等主要系统中相对不变的因素。结构要素大致分为治理、融资、人力资源和服务组织。“过程”是指在规划、规范、实施和监测初级保健系统并影响其最终绩效过程中发生的动态现象和事件。卫生系统的“成果”不同于“卫生成果”,是初级保健系统在第一线表现的表现。主要成果类别包括大规模的公平获得初级保健服务、这些服务对人民需求的适当性和响应性以及人民最终获得的服务的质量和安全。

在框架的主题下,共有70个查询要素,并征求,反映出国家PHC系统的表现(见表1对于完整列表)。这些要素是根据对政策和指导文件的审查和PHC和HPSR的发表文献进行了开发的。将该元件组织成从Kringos等人的框架。(图。1)作为由卫生政策和系统研究联盟主办的PHC专家咨询的一部分(www.who.int hpsr联盟/项目/ PRIMASYS_Expert_Consultation_Final_Report.pdf ? ua = 1)。参加协商的专家们还参考了表中所列的标准2将查询要素分为“固定”要素和“灵活”要素。“固定”要素应在每个环境中以相同的方式进行评估,并被视为在不同国家的环境中具有可比性。“灵活”元素是特定于有关国家的。(表2概述确定固定元素的标准。)

表1查询要素(粗体文本中的固定元素)
图1
图1

(改编自Kringos等人。[19.])

PHC系统的专题框架

表2固定查询要素的准则

HPSR方法

最近关于HPSR实践和HPSR研究者角色的思考,特别是在中低收入国家,表明有必要扩展研究者的角色,超越数据生成和分析,包括更全面的机会和潜在的责任[21.22.]。符合这些进步,一个国家过去系统的评估方法是超越简单的数据收集和分析开发和延伸到不同的利益相关者,以定位中将研究及其输出在不同层次,促进学习和反思。方法方法的核心特征列于表中3.,以及该方法的具体目标(Primasys)如下:

  • 总结反映国家初级保健系统绩效的结构、过程和结果的关键方面

  • 阐述导致该国初级保健系统显著成功和/或失败的具体“途径”

  • 促进相关利益相关者之间的学习,以推动政策变革

表3 PRIMASYS方法的核心特征

PRIMASYS方法的四个实际步骤如下所述,并在图中进行了总结。2。步骤1至关重要地关注方法论的定制,并以通过访问涉众的经验知识和未发表的灰色文献上下文化询问的重要性为前提,外部参与者并不总是能够立即访问这些文献[22.23.]。这一步对于建立该方法的可信性和最终促进联合学习至关重要——通过启动与关键信息提供者和利益攸关方围绕目标和方法的接触。这一步骤的主要组成部分如下:

  • 初步评估:评估组对相关同行评议和灰色文献进行整理和评审,并与选定的关键信息提供者进行讨论,以了解相关国家初级卫生保健系统的背景和现状。将获得关于国家人口和流行病学概况的相关资料,以及以公平为重点的社会、政治、经济和环境特征和健康决定因素的概览。

  • 选择查询的“灵活”元素(24.:这一步包括确定定制的指标清单、跟踪主题和微观研究主题。审查有关文献并与国内关键信息提供者和利益攸关方就框架不同要素的适用性和重要性进行讨论,有助于确定询问的灵活要素。关键信息提供者还被要求确定关键初级卫生保健政策的成功或失败作为政策微观研究的主题。

    第2步是国家卫生系统评估的主要数据收集步骤 - 方法包括可用的二级数据的整理和列表,政策“Micro”研究,以调查变革的具体途径,以及对新兴数据的关键信息化访谈。

  • 指标和跟踪主题(见表1):评估的一项关键任务是获得有关和可靠的二手信息来源,以衡量各项指标和获得关于已确定的示踪主题的信息。相关信息的来源包括现有的常规国家卫生数据、卫生设施记录、全球和国家一级的卫生数据库、大规模基于人口的调查和设施评估,以及已发表和未发表的文章和研究报告。指标数据可以从多个来源收集(如果有的话),并在多个来源之间进行三角测量,以避免主要的不一致和错误。

  • 政策micro-studies个案研究是针对在国家背景下具有重要意义的重点研究问题或主题,并采用公认的HPSR方法,如政策分析或理论驱动的评价[25.26.]。方法通常是定性的,包括与卫生系统行动者和关键信息提供者的深入访谈,以及对政策文件的审查,然后进行专题分析,并以相关文献的审查为支持。微观研究有助于捕捉变化的途径和系统要素之间的复杂相互联系,并为深入了解整个国家初级保健系统的情况提供见解。除了记录成功的途径之外,还注意到相关的负面案例,如改革的障碍或初级卫生保健系统的显著失败。

图2
figure2

国家初级保健系统评估的步骤

第3步是各国工作队分享各自的调查结果,以便能够比较和解释新出现的主题。当涉及到不能直接比较或概括的发现时,跨案例分析就变成了一个动态过程,它取决于参与发现和想法的个人的洞察力和创造力。案例研究和定性研究采用理论或分析的概括或比较的原则,而不是直接的比较。用Gilson的话来说,比较是“基于从一个案例的细节抽象到包含多个案例的理念的过程”。正是对路径或“在环境中运行的机制”的描述,提供了具有丰富特异性的解释,但也足够一般化,可以在不同的环境中找到共鸣[23.]。

第4步包括与国内利益攸关方举行会议,征求他们对卫生系统评估结果的解释,并让他们参与其对初级卫生保健系统和政策的效用和应用。在这种情况下,分析和学习的进展是通过对话的过程,而不是通过单独阅读数据[27.]。

讨论

据Bennett和Peters说[28.]国家卫生系统评估(HSA)应符合以下标准:

  • 相关性,解决其设计的目的

  • 诚信是指在利益相关者眼中的高质量、严谨和可信

  • 连贯,将卫生系统视为有意义的整体,在系统组件上具有联系

相关性意味着评估对其最终目的和意图的忠实。这一卫生系统评估的基本原理是生成关于国家初级卫生保健系统的准确和有用的知识和信息,促进国家以下各级、国家和全球各级的不同利益攸关方的学习,从而推动知情和协调一致的政策改进和改革。该方法的开发是为了增加这些方面的价值,这些方面仍然缺乏理解,并补充和协同,而不是取代或竞争通过其他现有工具和方法取得的进展。在高层框架的上下文中(图。1),这种方法使得查询要素的全国特定的定制:数据收集中的混合方法,以及在不同环境中分析和解释的方法,包括通过对话来促进学习的学习,相当促进有用变革的学习而不是机械比较[23.]。

在卫生政策和系统研究联盟的支持下,通过比尔和梅林达·盖茨基金会的财政赠款,以国家为基础的研究小组开展了20个国家案例研究。在每一个案例中,案例研究都解决了国家初级保健系统(或在权力下放的大国:州和省)取得成功或面临挑战的途径和机制中的关键知识差距。这些发现在朗格卢瓦及其同事的案例研究的关键发现的比较分析中得到了详细说明[29.]。这些国家个案研究的详细报告载于此:https://www.who.int/alliance-hpsr/projects/primasys/en/

在利益相关者眼中,诚信意味着质量、严谨和信誉,这是确保购买和促进从过程中学习的关键因素。质量和严密性在一定程度上反映在可用于评估这一性质的国家卫生系统的次级数据的质量和可靠性上。通常,有关如何(以及是否)使用和解释不同的数据集的明智决定,包括审议和与国家关键信息提供者的三角关系。与此同时,所有有助于评估的主要数据收集,包括调查和深入的案例研究,都遵循了适用于定量和定性卫生系统研究的严格和质量标准规范[14.]。同样,遵循标准的研究伦理规范,并获得相关的国内伦理许可。在评估之前、评估期间和评估之后,对相关的同行评议和灰色文献进行审查,并不断地让国内的关键信息提供者和利益攸关方参与进来,有助于提高可信度[30.]。

最后,一致性标准要求将卫生系统视为一个具有跨系统组成部分联系的有意义的整体。该框架一贯强调这些不同要素之间的相互联系,因为它们对PHC系统的成功和失败都有贡献[19.3132]。

所提出的方法也有一些潜在的局限性。其中的主要问题是调查内容的长度,其中一些需要详细和细致的探索。固定要素和灵活要素的划分为调查人员提供了解决这一问题的机会,将与具体国家情况更相关的灵活要素列为优先事项。提出的定量和定性混合方法也对不同环境的直接可比性提出了挑战。然而,这种层次的粒度和分析的深度对于当地的利益相关者来说是很重要的,并且刺激学习,即使它允许更狭义定义的元素在上下文之间的可比性。

众所周知,世界上不存在放之四海而皆通的国家初级卫生保健体系模式,各国根据各自的社会、经济和政治环境实施了多种模式[3.9.33]。因此,虽然更高层次的解释是可行的,但PHC系统在上下文中如何运行的具体路径或“机制”需要通过上下文敏感的、经验的调查来确定[2]。在20个中低收入国家实施这一方法的经验表明,它有助于以承认环境的复杂性和可变性的方式评估国家初级保健系统。我们希望,这种办法将在以国家为重点的初级保健系统的比较评估中得到更广泛的应用。

数据和材料的可用性

不适用,因为这是一个注释。

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下载参考

确认

PRIMASYS方法的发展得益于Solomon Salve、Etienne Langlois、Andrew Haines、Rakhi Dandona、Rajani Ved、Lucy Gilson、Krishna Hort、Helen Schneider、Raman VR、John DH Porter以及PRIMASYS专家咨询的参与者的投入和建议。王红、Dionne Kringos、Shannon Barkley、Wienke Boerma和Shi Leiyu提供了相关资料,为其发展提供了信息。

资金

通过比尔和梅林达·盖茨基金会(Bill and Melinda Gates Foundation)的一笔赠款,为卫生政策和系统研究联盟(Alliance for Health Policy and Systems Research)提供支持。联盟能够开展其工作,得益于各种资助方的承诺和支持。其中包括来自国家政府和国际机构的长期核心捐助者,以及我们当前优先考虑的特定项目的指定资金。有关联盟的完整捐赠名单,请浏览:https://www.who.int/alliance-hpsr/partners/en/

作者信息

隶属关系

作者

贡献

KS设计了方法并起草了这篇文章。两位作者都以审查为基础的文章进行了连续修订。两位作者都批准了提交的版本,并同意对所提供工作的准确性和完整性负责。这位作者都读到并批准了最终手稿。

通讯作者

对应于Kabir酋长

伦理宣言

伦理批准和同意参与

不适用,因为没有涉及人体参与者,人体数据或人体组织的研究。

同意出版

不适用,因为没有涉及人体参与者、人体数据或人体组织的研究报告。

利益争夺

我们宣布没有利益冲突。作者为世卫组织工作人员。这篇文章中表达的观点可能不反映世卫组织的观点,应由它们自己单独负责。

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Vwin徳赢Springer Nature在发表地图和机构附属机构中的司法管辖权索赔方面仍然是中立的。

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PRIMASYS:评估国家初级卫生保健系统的卫生政策和系统研究方法。卫生资源政策体系19日,31日(2021年)。https://doi.org/10.1186/s12961-021-00692-3

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关键字

  • 初级保健
  • 卫生系统
  • 卫生系统评估
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