为确定循证卫生政策制定中的挑战而进行的系统性审查和政策对话:SASHA研究的结果

背景

在伊朗开展了各种干预措施，以促进证据通知的健康政策制定（EIHP）。确定EIHP中的挑战是通过设计定制干预措施来加强每个国家EIHP的第一步。因此，进行了目前的研究，以综合早期研究的结果，并在伊朗最终确定EIHP的障碍列表。

方法

为了确定伊朗实施EIHP的障碍，采取了两个步骤:系统的审查和政策对话。为了进行系统评估，我们检索了三个伊朗数据库和PubMed、Health Systems Evidence (HSE)、Embase和Scopus。来自一些地方组织的论文和文件的参考书目是人工检索的。在进行系统审查时，考虑到利益攸关方在澄清EIHP问题方面的重要性，政策对话被用来完成先前提取的清单并进行宣传。利益相关者的选择标准包括来自知识生产、知识利用和知识中介组织的有影响力和知情的个人。对三位缺席的重要利益相关者进行了半结构化访谈。

结果

所确定的伊朗面临的具体挑战包括:卫生部和医科大学缺乏整合，卫生知识利用组织之间缺乏联系，未能建立长期研究计划，在知识生产组织中征聘人力资源时忽视国家研究需要，从监测系统、疾病登记系统和人口普查中获得的常规数据存在重复和缺乏协调。似乎有些挑战是各国共同面临的，包括忽视跨学科和跨学科研究的重要性，决策者和管理者利用证据的能力，评价决策者、管理者和学术成员绩效的标准，利用知识的组织缺乏长期方案，决策者和管理人员迅速更换，缺乏评价研究。

结论

在这项研究中，我们试图使用系统审查和政策对话方法确定伊朗EIHP的挑战。这是确定在每个国家改进证据知识的政策制定的最佳干预措施的第一步，因为这些挑战是上下文，需要进行上下文。

尽管全球对政策制定中使用证据的需求，但系统使用研究证据缺乏[1]。据报道，虽然政策制定者在决策中使用现有证据，但在对科学证据的访问和系统使用不同水平的证据之间仍然存在差距，包括政策制定过程[2]。

在伊朗，已经进行了各种结构和程序干预措施，以促进透明的卫生政策制定（EIHP）[3.]。最重要的措施是政府建立了卫生和粮食安全最高理事会，作为卫生和粮食安全决策和决策的主要参考，在整个决策周期中都对证据利用进行了界定;建立国家卫生研究所，目的是为卫生和医学教育部提供证据;设立健康科技评估计划[4.];以及在莫赫姆的标准和关税的发展以及在莫赫姆内创建了健康政策制定委员会。然而，EIHP的地位薄弱。

先前的一项研究检查了六所伊朗医科大学在2007年和2008年完成的研究项目，发现其中只有20%涉及公共卫生和卫生服务研究。此外，只有16%的相关研究被用于制订与决策有关的文件[5.]。伊朗另一项研究审查了2008年至2013年之间进行的HTA的报告，并表示围绕医疗设备和毒品围绕的所有报告，以及剩余的部长级政策和计划没有HTA要求。此外，这项研究表明，HTA结果的最大影响涉及与医疗设备预算分配有关的决策[6.]。

应该指出的是，虽然研究证据非常令人信服，并在政策制定过程中发挥重要作用[7.在这篇手稿中，我们不仅仅关心研究证据。在卫生政策制定中使用的其他类型的证据包括知识和信息(从网络和团体、互联网、报告和公开文件的咨询和投票中获得)、兴趣和想法(个人、团体和网络的想法和意见通常与个人经验、信仰、价值和技能)、政治和经济情况(与国家排序有关的信息、政治风险、机会、危机和可用资源的评估)、常规卫生系统数据(如监测系统数据、登记系统和普查)和调查数据[8.]。

我们决定在伊朗（SASHA项目）的透明政策制定（EIPM）的道路地图，其议定书已发表[9.]。该项目的第一步是确定伊朗EIPM面临的挑战。在本文中，我们将描述SASHA项目的这一部分。

确定EIHP中的障碍和挑战是在该国加强EIPM的第一步，在此基础上可以设计有针对性的干预措施。已经确定了一些在EIPM中普遍存在的障碍。例如，2016年，Andermann等人得出结论，关于障碍最常讨论的关键主题包括错过机会之窗、缺乏背景证据和不确定性、争议性和冲突性证据，以及最后的利益冲突，这些都与知识生产组织有关[10.]。2013年，Liverani等人。强调知识利用组织的政治制度和机构机制以及健康问题的政治性质是影响EIPM的重要因素[11.]。必须了解这些障碍的特点，以便确定和制订适当的解决办法来解决它们，这些特点是具体情况的，应在每个国家加以确定。

已经进行了不同的研究，以确定伊朗卫生部门EIPM的障碍和促进者。因此，目前进行了研究总结了早期研究的结果，并在伊朗卫生部门的EIPM障碍列表中排列。后者通过审查和政策对话来确定。

为了确定伊朗实施EIHP的障碍，采取了两个步骤:系统的审查和政策对话。

系统评论

进行了系统审查，以确定伊朗卫生系统中EIPM的障碍。纳入标准是在伊朗的EIPM具有不同研究设计中进行的初级和二级研究。排除标准包括检查利用证据和/或临床决策的方法或无法访问其全文的研究。

为了进行系统审查，以下数据库被搜查了英语的文献，没有时间限制：国际数据库，包括PubMed，卫生系统证据（HSE），EMBASE和SCOPUS，以及波斯语伊朗数据库，包括Magiran，Medlib，伊朗人，和sid。To increase the sensitivity of the search, hand-searching was done in the reference lists of included papers and in the documentation from the related organizations in Iran, including the Parliament’s Research Centre, Social Security Organization Research Institute, the Deputy of Coordination's Policy-making Council, the Deputy of Planning, the Academy of Sciences, and the government legislatures. The search strategy is presented in Additional file 1: Appendix 1. We used keywords relevant to each of the concepts of evidence, policy-making, and evidence use, and specific interventions including HTA and guidance. All stages of the search and screening (primary and secondary) and data extraction were performed independently by two research team members. Data from the articles were extracted using a checklist containing the following items: article title, author's name, study objective and method, population and sample size, year of conduction, data collection tool, method of study analysis, and EIPM barriers. In the case of disagreement regarding the extracted data, a third team member examined the data. Next, data related to the extracted barriers underwent thematic analysis. Three main categories were deductively selected: knowledge-producing (PUSH), knowledge-utilizing (PULL), and knowledge-exchange organizations. The remaining categories and codes were inductively determined.

因为我们希望在一个国家确定EIPM挑战，我们决定包括所有已识别的相关文章。因此，物品未评估质量。

政策对话

在进行系统审查和提取障碍时，鉴于利益相关者澄清问题的重要性[12.，采用了政策对话。召开这次会议的主要目的是熟悉利益相关者对系统审查中确定的障碍的看法和意见，并完成清单。其他目标是向他们通报关于环境影响评估障碍的证据状况，并进行宣传。利益相关者的选择标准包括来自知识生产、知识利用和知识交流组织的有影响力和知情的个人。从知识生产(14人)、知识利用(23人)和知识交流(4人)组织中有目的地选择了41名参与者。他们通过电子邮件或电话提前被告知会议的目的。一旦他们同意参与，就会发出邀请，并附上在系统审查中提取的障碍清单。三名协调员指导、领导和促进了政策对话。会议长达3个小时。所有的讨论都在获得同意后进行记录。 During this meeting, a list of the barriers extracted was given to the participants, and in addition to voicing their opinions, they were asked to complete the list. Afterwards, the meeting's discussions were transcribed. Those who were absent from the meeting were interviewed in person. The interviews were similarly recorded and later transcribed. The list of EIHP barriers extracted from the systematic review was finalized using the stakeholders' opinions.

促进者也在会议期间记笔记。为了提取新的障碍，通过两个人独立分析政策对话和面试，并在共识会议期间审查了意见的差异。

我们使用舱单内容分析[13.]通过归纳开放编码过程，从政策对话中提取新的障碍(主题)。然后，我们将所有障碍(来自系统审查和政策对话)汇编在一个编码列表中。在分类阶段，我们将相关代码划分为子类别，然后将相关子类别划分为三个主要类别:证据生产组织、知识利用组织和知识生产者与用户之间的互动。

经过搜索，我们找到了2880篇文章，删除重复后，还剩下2433篇。在对这些条款全文进行二次筛选和审查后，仍有11条与伊朗卫生系统中EIPM的障碍和促进因素有关的条款。系统检讨和荟萃分析的首选报告项目流程图[14.]，如图所示。1。表格1展示研究中包含的文章清单及其特点。

最终的障碍列表在表格中分别描述了知识生产、知识利用和知识交换2那3，和4分别为4。在每个表中，障碍根据其识别来源命令：系统审查和政策对话，只有系统审查，然后只有政策对话。

本研究的目的是识别伊朗的EIPM挑战，以确定通过在旨在减轻这些挑战的适当干预措施来促进EIHP的有效措施。

通过比较我们与国际研究所识别的障碍的差异强调了这种识别过程应为每个国家单独进行的事实;虽然这些障碍是所有国家的普遍，但其他障碍是特定的。

我们在2011年，2011年和2014年全球开展了三项系统评价[2那26.那27.]检查了EIPM障碍。这些研究中最常见的障碍是缺乏及时获得相关证据;缺乏透明，高质量和可言论的证据;缺乏研究人员和政策制定者之间的沟通和相互信任;和政策制定者缺乏研究技能，权力斗争和财务问题。虽然我们确定了这三个系统审查中提到的障碍，但我们确定了对伊朗背景特有的进一步障碍以及可以应用于各种情况的其他人，但在其他研究中可能已经少征收。

某些环境障碍的特异性是重要的，因为它强调选择适合于EIPM状态的干预措施的重要性。2017年发表的一项研究特别指出，六个欧洲国家的重要EIPM障碍差异有所不同[28.]。

对伊朗特定的一个这样的障碍是未能利用1985年医学教育一体化所产生的能力，然后是从科学部排除医学大学和学院及其在莫赫的纳入莫赫。通过将这些上述系统（保健，医学教育和健康研究）更接近，集成可能导致互动，研究，服务交付和相关政策制定。因此，服务交付系统的需求可能会引起研究问题，从而达到学习。但是，这种潜力尚未转化为可持续和普遍的行为。

另一个已确定的重要挑战是，卫生部各部门之间缺乏联系;不同部门收集不同的与卫生有关的数据，这些数据可能适合于评价其他部门的政策。然而，由于这些部门之间缺乏沟通和知识产权方面缺乏透明度，采取了多项平行措施，这影响了整个卫生系统的效率，特别是影响了EIPM方面的效率。

伊朗的另一个深刻挑战是未能解决长期研究计划。因此，政策制定者不断面临缺乏在需要时缺乏证据的问题。显然，为了获得基于证据的答案并解决未来的问题，我们必须立即确定研究需求并开始产生所需的证据。这是政策制定者问题与对证据的差距之间的唯一方式可以减轻。为此，需要长期规划进行研究和制作证据。

一个更重要的挑战是评估政策制定者和管理人员以及学术成员的不当标准，疏远他们支持EIPM。政策制定者和管理人员由计划数量而不是制定这些计划的证据。同样，学术成员和组织由他们的公布文章的数量进行评估，并相应促进。虽然这些系统还在政策制作中分配了对研究结果的使用，但他们忽略了多种因素参与政策制定的事实，证据和研究结果只有一个部分[29.]。此外，在决策过程中，研究者在证据的利用上并没有起到主要作用，因此不应将其作为评价其绩效的标准。在这里，如果研究人员根据需要选择他们的研究，进行高质量的研究，并产生一个明确的信息，他们必须得到与发表的文章相等的分数。但是，在评价产生知识的组织和个人方面还没有这种办法。所有这些问题都促使研究人员选择更有可能在较短时间内在国际期刊上发表的研究课题。鉴于发表实际反映该国当前研究需求的卫生政策和系统研究的文章的可能性较低，研究人员不太倾向于进行这类研究。此外，卫生部的决策者和管理者也是学术成员，他们在制定卫生政策和管理的同时，还必须经历晋升的步骤，这在很大程度上依赖于发表文章。这将特别鼓励这些人在他们的管理职位上自己进行研究，反过来又阻止他们与其他研究者互动，从而延长证据产生的时间，所有这些都对EIPM有负面影响。

伊朗面临的一个具体挑战是，在知识生产组织中招聘人力资源时，忽视了国家的研究需要。在伊朗，知识生产发生在大学及其附属研究中心，它们有两大特点:他们的研究资源是政府(通常是每年分配和经常容易削减和不可持续性),和教育和研究的招聘人员是这样,当一个人进入系统时,他们仍然在教育或研究作为一个学术地位成员直到退休。因此，在这个系统中，应根据国家的需要征聘人力资源，因为保健和保健政策和系统的研究一直被忽视，而且提供服务和教育需要总是优先于研究需要。此外，在必要领域的研究人力资源的数量需要特别注意。

在我们的研究中确定了进一步的障碍，这些障碍已被讨论到其他国家的研究较小程度，例如在加强EIHP中进行间歇性研究的重要性。与健康有关的困难和结果是通过通过各种学科和领域的回答研究问题来解决的复杂问题，包括卫生经济，行为改变研究和健康促进。实际上，一个可操作的消息（必须清楚地指定谁应该做什么，何时和如何解决问题）不能通过单一的研究研究来产生。此外，对EIPM的研究涵盖了一系列公共卫生，政治哲学，行为科学，公共政策和行政科学的学科[10.]。这两个受试者强调了重点关注促进和中学科研究的重要性。必须指出的是，在伊朗，医疗和非医学大学是单独的实体（第一个是在莫赫的监督下，以及科学部的监督下的第二个）。因此，他们的政策制定是在两个不同的部委中完成的，甚至他们的物理环境也是分开的。因此，促进跨越间学科研究的促进必须与某些干预措施进行有关医疗和非医学大学的接近教育和研究的事项。

从监测系统，疾病登记系统和普查获得的常规数据是卫生政策制作中证据制作的非常好的来源。并且由于他们经常生产，所以证据需求与潜在证据的可用性之间的时间差距可以很短。然而，这一领域仍然存在并行性和不良协调。因此，可以由具有不同结果的不同源收集数据。某些数据仍未在该国内收集，其准确性和质量不适当评估，最后，它们在合适的时间不提供。因此，旨在改善数据收集的任何干预和投资将对加强EIPM产生深远的影响。

研究人员开展高质量研究的个人能力和产生适合目标受众的明确信息的个人能力以及决策者和主管利用证据的个人能力是需要干预的重要障碍。然而，在设计干预措施时不能不考虑环境。为了消除这一障碍，我们必须了解技术专家的个人能力，以确定证据开发应由用户组织(技术专家)进行到何种程度。在一个证据利用组织的专家无论出于何种原因都无法提供高质量证据的国家设计干预措施时，必须牢记这一限制。

在知识利用组织中缺乏长期计划和管理者的快速替代管理者对EIPM产生负面影响，因为证据制作不能跟上计划和经理变化的步伐。因此，必须旨在旨在以一种减少个人偏好对政策的影响（其设计和实施）的方式制定决策组织现有流程的适当干预措施。

在其他国家的关注焦点的一个障碍也是缺乏政策评估和/或缺乏评估研究的缺乏对政策改进的结果[30.]。旨在提高评估研究和政策分析结果的措施，在加强政策制定大多是自上而下的国家的国家方面具有重要作用。

在当地证据的质量不信任 - 是正确或错误的 - 是阻碍了卫生政策和计划本地化的主要因素。缺乏利益相关者参与进行研究会加剧情况，并导致研究结果与实际的政策情况无关。

在这里，EIPM的障碍和挑战被分为三个部件：推，拉和交换。然而，鉴于卫生系统结构在不同国家的不同之处，消除这些障碍的解决方案是不同的。在伊朗，卫生服务交付与教育和研究融入的情况下，在一个部门发生相关干预措施的治理。但是，这些组件分开的国家是一个不同的故事。重要的是，健康系统构成复杂的系统;要删除这些障碍，我们必须考虑一个系统方法，这意味着必须同时及时进行各个个人和组织级别的多种干预 - 推，拉动和交换 -11.]。该问题被讨论为新兴主题，“制定促进实施影响的全面和连贯的系统”，在2019年在战壕中：实施影响国际峰会[31.]。

为了选择适合于所确定的障碍的干预措施，最好的方法是识别对其他障碍的最大影响和/或最大影响的障碍是不容易确定的。我们面临着一种复杂的系统，其中由于该结构域中进​​行的实验研究的缺乏，因此不可能构建这些屏障的原因和效果。

然而，我们必须记住，消除这些障碍中的一些是不可否认的现实，例如提高证据的质量和相关性及其及时可用性。无需确定这些障碍的原因和意义;他们的删除是必要。2017年，Hanney等人。综述了36个多项目研究计划和推荐的基本解决方案，包括与用户的研究主题讨论，进行研究的最佳方式，以及收到和使用研究的必要机制[32.]。各国应努力找到在这种情况下实施这些解决方案的最佳方式:萨沙项目就是一个例子。

在选择旨在消除每个国家查明的障碍的干预措施时，必须考虑到现有的促进因素。伊朗有适当的结构设施，旨在加强知识生产者和使用者之间的互动。其中一些工作促进了卫生部和大学之间的交流，如国家卫生和社会福利部、卫生和社会福利部办公室以及医科大学的知识管理单位。其他机构存在于决策组织中，如高等保险研究所，还有其他机构存在于医科大学中，如德黑兰医科大学学术政策研究和发展中心。从EIPM的角度来看，对每一种结构进行评估并消除它们的障碍是向前迈出的重要步骤。

最后，确保各国可持续改善环境影响评估的重要行动之一是采取系统的办法。这意味着应该从两个方向进行，即根据卫生和社会经济影响对卫生研究的影响进行评估，以及在决策中利用证据[33.]。

研究的优势和局限性

当前研究的优势在于其屏障识别方法。通过系统审查和政策对话确定了障碍，其结果表明后者对于完成障碍清单非常重要。

2017年，凯尼等人。对EIPM障碍研究的重要局限性，包括缺乏政策理论，限制数据收集方法（例如，对政策过程的最小知识的访谈），并忽略了政治价值的作用[34.]。我们的研究受到这些限制，因为这些限制的存在，包括的主要研究，尽管在三个主要研究中，研究人员使用一些理论或假设来识别障碍，尽管他们不完全符合政策理论。

对初步研究的另一个限制是没有调查特定类型的政策的影响，因此我们无法讨论它。如2003年的MULGAN所述，政策领域是利用知识的影响因素：在“稳定的政策领域”，在知识落稳，在政策中有效地利用知识，而在“助推的政策领域”（如果知识存在竞争和分歧的那里存在）和“本质上新的政策领域”（如果没有现有知识基础），则在政策制定中使用证据是薄弱的[35.]。该研究综述在医院信息系统，信息技术，肝炎和老年信息管理系统中，临床实践指南，基于证据，知识网络以及三篇论文调查了一般领域的临床实践指南，肝炎和老年信息管理系统的障碍。。在这些初步研究中，未指定政策领域;因此，我们无法讨论政策领域的影响和EIPM中的证据类型。

EIPM中固有并从卫生系统和健康研究系统的复杂性出现的另一个限制是难以在推动力，拉动和交换的每个部分优先考虑障碍物。映射障碍的因果关系并不容易，并且没有估计每个屏障的效果。

最后，我们没有对主要研究进行批判性评价。批判性评价的目的是识别选择和信息偏差及其对结果的影响和对结果的解释。在目前的综述中，如果我们因为选择偏差而排除研究，就会降低挑战列表的综合性。因此，即使研究中从利益相关者中识别出的障碍可能不是全面的，排除它们是不合理的。信息偏差的影响包括错误识别的挑战或不完整的挑战列表，但即使我们在主要研究中知道了信息偏差的类型和来源，仍然没有包括一些挑战和排除其他挑战的基础。由于这个原因，我们没有批判性地评价主要的研究，尽管我们应该注意到可能有一些未被识别的挑战。

在这项研究中，我们试图通过使用系统审查和政策对话来确定EIPM在伊朗的挑战。这是选择改善每个国家EIPM的最佳干预措施的第一步，因为这些挑战是上下文，需要上下文调查。下一步是通过考虑国际经验和背景，为每个挑战找到最佳解决方案。

本研究期间生成或分析的所有数据都包含在本发表的文章及其补充信息文件中。

EIHP:

阐述循证卫生决策

NIHR:

国家卫生研究所

莫赫：

卫生和医学部

hta：

健康技术评估

棱镜:

系统回顾和荟萃分析的首选报告项目

脱硫:

焦点小组讨论

这项研究是在伊朗国家医学研究发展研究所(NIMAD)和伊朗卫生和医学教育部研究与技术副主任(称为第2附录法案第57条的1%)的资助下进行的。资助机构没有参与研究的设计、数据的收集、分析或解释，也没有参与手稿的撰写。

从属关系

1. 伊朗德黑兰理学院德黑兰医学院知识利用研究中心

   Bahareh Yazdizadeh, Farideh Mohtasham & Mahsa Mohseni

2. 伊朗德黑兰医科大学大学研究与发展中心知识利用研究中心，伊朗德黑兰

   Haniye萨达特Sajadi与加雷熟识

3. 社区参与研究中心，德黑兰医学院知识利用研究中心，德黑兰，伊朗

   reza majdzadeh.

贡献

BY有助于研究的构思和设计，数据的获取、分析和解释，以及手稿的起草。RM和HSS对数据的概念、设计、获取、分析和解释都有贡献。FM对手稿的设计、数据收集和起草做出了贡献。MM有助于收集数据。所有作者阅读并批准最终稿件。

相应的作者

对应到reza majdzadeh.。

伦理批准和同意参与

国家医学研究发展研究所(IR.NIMAD.REC.1397.476)和德黑兰医科大学伦理委员会批准了这项研究。我们获得了研究参与者的口头知情同意，并确保他们的匿名。

同意出版物

不适用。

利益争夺

作者们宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

Vwin徳赢Springer Nature在发表地图和机构附属机构中的司法管辖权索赔方面仍然是中立的。

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