优先考虑实施指南建议：使用澳大利亚临床管制指南进行案例研究，进行系统，消费类别的过程

背景

循证护理的实施仍然是临床实践中的关键挑战。确定要实施的“什么”可以指导实施努力。本文介绍了一个开发的过程，以确定从实施的临床指南识别优先建议，纳入消费者和卫生专业人员的视角。提出了一个案例研究，该过程用于优先考虑澳大利亚中风临床指南的实施建议。

方法

该过程由多学科研究人员组织开发，并在澳大利亚的实施和中风护理领域的专家咨询。使用该过程的使用调查和便利的研讨会。描述地分析了调查数据;通过基于图形理论的投票系统分析对排名锻炼的响应。

结果

识别实施的高优先级建议的四步过程包括：（1）识别关键实施标准，其中包括（a）证据的可靠性，基于建议书，（b）衡量实践变更的能力，（c）推荐实践差距，（d）临床重要性和（e）制定建议更改的可行性;（2）入围建议;（3）排名入住的建议，（4）对最优先事项达成共识。

该过程于2019年2月至2020年2月期间应用于澳大利亚中风临床指南。75名卫生专业人员和16名消费者参加了调查。该工艺的应用是可行的。从400多项建议中确定了三项优先执行的建议。

结论

有可能实施一种强大的过程，涉及消费者，临床医生和研究人员，系统地确定实施指南建议。该过程是推广的，可以应用于中风和不同地理区域以外的临床区域以确定实施优先事项。鉴定澳大利亚中风临床指南的三项明确优先建议，将直接告知发展和交付国家实施战略。

尽管针对不同健康状况的临床实践指南广泛可用，但人们普遍认为，将循证指南建议转化为改进的临床实践是具有挑战性的，在多个层面存在复杂的障碍。虽然有一些证据表明，指南的传播可以促进循证实践的使用，但如果配合有针对性、资源充足的实施战略，指南的影响将大大增强[www.vw022.com ]．

实施循证指南建议的关键步骤是确定应该实施什么，或者如Lavis等人所描述的，应该转移什么[www.vw022.com ]．在有多大竞争需求的医疗环境中，需要从一大一大一大的基于证据的建议优先考虑潜在的服务改进。确定实施优先事项的方法是在发展的早期阶段[www.vw022.com ]，没有关于优先考虑实施活动的最佳方法的共识。重要的是要了解消费者和卫生专业人士的偏好，因为患者和家庭期望会影响变革[www.vw022.com 那www.vw022.com ]而当地的舆论领导者和现有文化可以影响实施结果[www.vw022.com 那www.vw022.com ]．但是，关于如何以严格和可行的方式纳入和综合消费者和卫生专业人员的执行优先事项，仍然缺乏实际指导。

为了对资助机构负责，政府机构和其他利益攸关方在实施努力的情况下影响或负责，在制定国家实施优先事项时具有透明，严谨和可重复的流程。优先设定过程应该能够纳入不同利益相关者群体的观点，占对这些利益相关者群体重要的不同维度或价值观，并有能力适用于大量建议。

本文的这种目的是提出一个专门开发的逐步过程，专门用于系统地确定实施的指南建议，其中包含消费者和卫生专业人员的投入。该过程是由多学科团队开发的，包括健康专业研究人员，指南开发商，统计学家和实施科学家。我们制定了这一过程，让我们识别澳大利亚中风领域的执行优先事项，因为我们无法识别适合我们在出版文学中的目标的方法。我们提供了一个案例研究，以说明该过程如何用于从澳大利亚中风指南中选择实施前三项优先建议。这些优先权建议将通过在随后的工作中的开发和交付国家执行战略来解决。

2020年，27,400名澳大利亚人经历了一场比赛，估计有445,000人在澳大利亚生活中风[www.vw022.com ]．澳大利亚有发达的中风医疗系统，具有全国赞同的“生活”中风临床实践指南（以下简称卒中指南），每月发生证据监测，审查相关文献以确定对当前建议的潜在影响，并审查建议当评估表明潜在影响时[www.vw022.com ]．此外，还有一个完善的国家中风审计项目[www.vw022.com ]和有超过10万名注册者的中风临床登记处[www.vw022.com ]．中风指南含有超过400个基于证据的临床实践建议，分为八章（例如医院前护理，急性医疗和手术管理，二级预防，康复），并在线自由获取（https://informme.org.au/en/Guidelines/Clinical-Guidelines-for-Stroke-Management)．

有关用于开发和维护行程指南的生活格式的过程的详细信息在附加文件中可以使用www.vw022.com ： 附录1。

实施优先级的确定过程包括建立关键的实施标准，然后进行一系列活动，最终确定指导方针建议的候选名单，最后达成共识的过程(见图)。www.vw022.com )．

第1步：识别关键实施标准

与实施循证护理相关的因素可能因地理区域和不同的健康状况而异。因此，熟悉当地环境、健康证据和证据实施知识的专家应确定指导每个指南优先项目的原则。

2018年底，澳大利亚Cochrane和中风基金会召集了一个中风指南知识翻译专家组。该小组由14名在实施中风指南建议方面具有专业知识的研究人员组成的专家组(包括作者EAL和KS)， 2名来自澳大利亚Cochrane的项目团队成员(包括作者TT)和2名来自中风基金会的项目团队成员(作者CL和KH)。14名专家小组成员中有13名曾担任中风领域的卫生专业人员(学科包括护理、神经病学、康复医学、物理治疗、职业治疗和语言病理学)，并在中风领域有15年或以上的经验;他们都领导过针对中风的研究项目。十名专家小组成员参与了指南的制定，被列入生活指南执行项目组、内容指导委员会或内容工作组(生活指南工作组的详情可于https://informme.org.au/guidelines/clinical-guidelines-for-stroke-management/guidelines-supporting-documents.)．

2019年2月，项目组成员举办了为期一天的研讨会，14名专家组成员中的12人参加了研讨会。专家小组的任务是确定原则，以指导卒中指南中建议的优先实施。专家小组在这次讲习班上达成共识，认为应按照下列标准确定各项建议的优先次序:

1. 1。

   支持建议的证据的可靠性，导致建议的确定程度

2. 2.

   可以确定当前实践水平的程度，并测量实施活动导致的实践中的任何变化

3. 3.

   在国家中风数据收集项目中确定的建议和实际实践之间的差距的存在和大小

4. 4.

   临床重要性，由消费者和临床医生判断

5. 5。

   制定建议的改变的可行性以及对健康实践和政策环境的其他要素的相关影响

步骤2:筛选优先指导方针建议

明确定义的标准可以由项目团队在与不同利益相关方群体咨询之前的票据建议。然后，从进一步考虑中消除了较低优先级的建议（根据不符合建议标准）。

指导优先级确定的标准本质上是主观的(例如“重要的”、“简单的”或“可行的”)，这些标准可以由将受到优先级建议的影响或负责实现优先级建议的涉众列入候选名单。我们建议，保健专业人员和有这种健康状况的人至少应该参与进来。来自不同利益攸关方群体的数据应分别加以分析。

利益攸关方可以评分每个建议与实施标准对齐的情况（例如，在1-10的等级中，如何[插入标准]这是这项建议吗？）。描述性统计（中位数，手段）可用于将建议的建议签出，以便进行可行的以进行排名锻炼。

每个笔划准则建议伴随着使用年级评估（建议，评估，开发和评估的评分）的评估的强度评级（强或弱）[www.vw022.com ]（见附加文件www.vw022.com :附录1详细介绍了如何在卒中指南开发中使用GRADE)。强有力的中风指南的建议是那些指南的开发人员有信心的支持，有证据表明，无论是可取的还是不可取的影响。因此，“强”的总体推荐等级被用作有可靠证据支持的推荐的替代。作者CL回顾了卒中指南中公布的所有建议的强度等级，并确定了92个强有力的建议。

作者CL和KH评估了92项强大建议中每个强有力的建议的能力通过审查急性或康复国家中风审计的这些建议，或通过澳大利亚中风临床登记处进行评估。三十二建议符合可靠的证据（可靠的证据）支撑的标准，并具有实践能力与当前的常规数据收集方法进行衡量。

作者EL、CL和KH回顾了这32项强有力的、可衡量的建议，以及作为一揽子护理提供的捆绑建议。最终得到了23条(单个或捆绑)推荐。

通过使用Surveymonkey进行在线调查，进一步改进了23个建议的缺点（见附加文件www.vw022.com ：附录2）从1月至2月20日期管理。符合条件的参与者是中风幸存者及其家人或护理人员，他们是中风基金会生活指南项目的消费者小组的成员，以及在中风领域工作的临床医生或研究人员招募通过电子邮件邀请参加通过澳大利亚中风联盟和国家卒中临床网络发送。在调查中，每个建议都以建议书描述，由建议和实施建议所作的潜在影响（国家中风审计和中风指南网站报告的潜在影响）．邀请参与者对23个建议中的每一个的相对重要性，从1到10（对极为重要的不重要），并选择其前五名实施优先事项。参与者还可以提名不包括在调查中的建议，但他们认为他们是实施的优先事项。

调查的数据出口到Excel电子表格，并分别分析临床医生/研究人员和中风幸存者/护理人员/家庭成员的回应。通过审查每个建议的中位重要成绩以及建议作为消费者和健康专业团体的五大建议排名的频率来确定10个最重要的建议。数据按照每个组的重要性（中位数，前5名）的顺序排序以排名建议。

步骤3:对指导方针的建议进行排名

优先级排序过程中的倒数第二步需要来自相关利益攸关方团体的个人，相对于其他建议，即“按大多数人的命令排名建议实施标准最少[实施标准]“。当需要考虑两个实现标准时，可以通过在Microsoft Excel中作为决策支持工具实现的图形理论的投票系统将每个个人的排名列表聚合到整个组的排名列表中，可以比较建议的相对排名。www.vw022.com ]．散点图可以促进对两个实施标准的建议的相对排序的视觉解释。如果有两个以上的实施标准需要考虑两个以上的实施标准，则可以多次完成此过程。散点图上的各个数据点代表不同的推荐，其中横轴上的一个标准（标准A）和垂直轴上的第二标准（标准B）（在与实现标准靠近对齐方面表示较高的排名）)．因此，在两个标准A和标准B上排名最高的假设推荐将位于绘图的右上角。对于给定的建议，绘图上较高的所有建议将在标准A上排名较高，并且位于情节右侧的所有建议将更高地排名在标准B上。

对两个标准的其他建议进行排名的建议是实施的优先事项。

第二次调查在2月中旬通过调查1提供的参与者发送给谁提供联系方式。调查1的十大推荐与受影响和每次建议的可能影响的人数的比例一起提出。要求参与者按最不重要的最重要的秩序排列建议。还要求卫生专业人员完成第二个排名活动，以便从最可行的方式订购建议，以最不可行的实施。

作者LC使用Microsoft Excel的图形理论的投票系统将响应汇总为整个组的排名列表。作者EL将这些数据进入散点图，重视水平轴和垂直轴的可行性（更高的值表示更高的重要性和可行性。

第4步：达成关于实施的优先建议的协商一致意见

最后阶段是达成达成共识的执行情况。应涉及关键利益相关者团体的代表（即将受到或负责，执行优先建议的人）。寻求共识论坛的格式应允许开放和尊重的讨论，并明确旨在达成达成共识的优先建议达成共识。

共识阶段涉及具有中风消费者和卫生专业人员的促进讲习班，以决定实施的三大优先权建议。由于Covid-19流行病，通过缩放视频会议而不是最初计划的面对面会议举行了研讨会。然后，参与者完成调查和自愿参与共识会议的人被邀请参加促进的研讨会，以便来自不同学科和不同地区的中风幸存者，护士，研究人员和卫生专业人员的代表。

在研讨会之前，我们被要求通过阅读文件准备并查看5分钟的视频，该视频提供了项目和迄今为止的工作。在研讨会中，总结了调查1和2的结果，并提出了前十大优先级建议。提供有关当前第10位建议的证据实践缺口的信息，从中风基金会国家审计和国家基准测试目标中获取。然后邀请与会者讨论和澄清每个建议。促进了进一步的讨论，因此与会者可以考虑在12-18个月内没有额外资金或人员在没有额外资金或人员的情况下执行每个建议的可行性。

在促进讨论之后，讲习班与会者被要求匿名投票给他们的前三项实施优先事项。ZOOM在线轮询函数用于淘汰淘汰赛中的优先级1,2,3。也就是说，每个参与者从列表中投票到他们的第一个优先级，并在投票中删除了最高投票的建议，以便优先考虑2.此过程重复优先考虑3.在每次投票中，结果被缩放自动整理结果。民意调查函数与组共享。参与者被邀请参加这些结果或任何其他观点在下次投票中开放之前。如果未选择其所选的优先级，参与者可以在随后的轮次中投票。

调查1：入围优先权建议

七十五名卫生专业人士（81％的女性，中位数36岁）和16名消费者（80％的女性，中位年龄51）回应了调查1;响应呈现在表格中www.vw022.com ．我们无法计算卫生专业人员的响应率，因为参与的邀请(附带调查链接)是通过澳大利亚中风联盟和各州的中风临床网络广泛发送的。消费者的回复率为43%(37名中风基金会生活指南项目消费者小组成员受邀参与)。总体而言，受访者认为执行指导建议非常重要——每项建议执行的重要性中值为9分(满分10分)。答复者又提出了14项重要的建议。作者CL和KH从证据的强度和实践中的变化是否可以衡量的角度审查了这些建议。在所有这些建议中，只有血管内血块提取(由3名受访者提出)被认为拥有强有力的支持证据，并于2017年首次被纳入卒中指南，并定期收集数据(通过澳大利亚卒中临床注册中心)。然后将血管内血块提取加入到及时扫描和溶栓治疗的捆绑推荐中或血管内凝块检索对于符合条件的患者。

关于23建议的相对重要性有明确的共识，在中位数和平均重视方面的消费者和卫生专业人员（救护车医院途径的救护症;及时扫描和溶栓针对符合条件的患者扫描和溶栓分析;治疗在专用的笔划单元中;提供卸货保养计划;获得早期支持的出院;护理人员支持;信息提供和失语症治疗;目标设置）。除了消费者和卫生专业人员的前10名内没有其他建议，所以作者团队在调查2中包括关于口腔抗凝剂（两组第12次排名第12次）的提出的务实决定，因为这是一个相对重要的建议两组，并允许包含推荐的推荐次要冲程预防。

调查2：排名入住的建议

二十六名卫生专业人士和12名消费者完成了第二次调查，以便在重要性和可行性方面对入围优先考虑建议进行排名。表中介绍了根据重要性和可行性的总排名所列的建议www.vw022.com 并绘制在图1中。www.vw022.com ．

促进研讨会：就优先建议达成共识

十名参与者（3名卫生专业人士，5名中风幸存者和1名护理人员）参加了促进的在线会议。在介绍和促进讨论后，在散点图上展示的四项建议（早期支持的出院，护理人员支持，脱毛护理计划，脱毛治疗），以便从进一步审议中排除了比其他建议的重要性和比其他建议更低的可行性。

对其余6项建议的讨论和匿名在线投票是由没有投票权的研究团队成员促成的;所有的决定都是由小组成员做出的。有一个参与者无法使用Zoom在线投票功能，因此通过私人聊天功能将每一轮的投票发送给作者CL。第三轮投票的结果是三方平局，因此参与者被要求讨论实施剩余建议的利弊，并向研究团队询问任何问题。在这一讨论之后，进行了第四轮投票，并确定了明确的第三个优先事项。表格www.vw022.com 显示每个轮询回合的结果和前三个优先建议。

我们已经开发并描述了一个严格的过程，以确定高度优先的指导建议的实施，涉及消费者、健康专业人员和研究人员，我们已经说明了它在澳大利亚中风管理中的应用。这些建议的执行将在今后的一项工作中讨论。我们的程序对有兴趣实施大型指引项目的各方来说是一项重要的发展，因为确定不同利益相关者团体共有的关键优先事项，有助于揭示共同的愿景，克服障碍，并促进集体行动，以成功实施[www.vw022.com ]．虽然已经使用不同的方法来识别实施的优先事项，例如中风和脑损伤康复的改性德尔菲[www.vw022.com 那www.vw022.com ]或申请实施标准以确定失语症的优先事项[www.vw022.com ]，我们无法确定先前指导的优先级项目，这些项目已经纳入了消费者的观点。用于为其他目的设置优先级的方法(例如，确定研究优先级的优先级伙伴关系[www.vw022.com ]离散选择实验，优先考虑卫生服务创新投资[www.vw022.com ]，联合分析创新的实施优先次序[www.vw022.com )不能适用于我们的项目，考虑到我们中风指南的规模和规模，以及我们希望寻求不同利益相关者群体的优先次序。我们已经证明，使用这一进程是可行的，即使是在有数百项建议的准则下，即使是在全球大流行病已经结束面对面会议的情况下。

虽然由于专家提名的优先级标准，一些对临床医生和消费者很重要的指南建议可能没有包括在候选过程中，但来自更广泛的中风社区的应答者有机会确定其他的实施优先级。这在我们的案例研究中被证明是重要的，在回顾了临床医生和消费者的反应后，血管内血栓回收的建议被纳入了关于早期扫描和溶栓的护理束中。实现策略的影响只能在预期实践的性能可以测量的情况下进行评估，因此，为了本工作的目的，只有可以测量的建议，并且没有按照预期的方式交付，被纳入考虑。我们的专家小组提名的标准与参与确定实施建议优先次序的其他研究人员提出的标准相似;有有力证据支持的实践建议通常被认为是最重要的解决办法[www.vw022.com 那15.那16.那www.vw022.com ]．这可以妨碍缺乏有力证据基础的临床领域的实施努力，其中突出了詹姆斯LIND联盟领导近期工作的重要性，以确定不同健康状况的研究优先事项，这纳入了卫生专业人士和消费者的视角[www.vw022.com ]．

重要的是，我们的进程并没有让任何一个标准（例如“强证据”）中的每个项目一起使用。我们的进程适应，并明确要求通过“确定关键实施标准”为每个项目的第一步来定制特定指导方针，利益相关者团体和背景。出于这个原因，我们预计我们的进程可能对有兴趣识别不同世界地区不同健康状况的实施优先事项的其他人的过程。

我们的优先排序工作将指导国家的实施工作，以促进在澳大利亚提供循证中风护理。未来的工作可能会决定持续更新澳大利亚卒中临床指南的活方法是否对这些优先事项及其实施产生影响。我们预计，由于选择的建议有强有力的证据基础，这些建议不太可能随着新的研究发表而改变。

对这项工作的明确限制是我们尚未评估是否有能力有效实施这些优先建议。目前正在进行工作，以制定，提供和评估理论知识的策略，以在澳大利亚的卒中服务中实施建议。这项工作可能会提供额外的信息来完善我们的过程。

本研究表明，有可能进行强大的过程，涉及消费者，临床医生和研究人员，以系统地确定实施指南建议。该过程是推广的，可以应用于中风和不同地理区域以外的临床区域以确定实施优先事项。鉴定澳大利亚中风指南的三项明确优先建议，将直接告知开发和交付国家实施战略。

本研究中使用和分析的数据集可从通讯作者处获得。

年级：

评级建议，评估，开发和评估

TIA：

瞬态缺血攻击

核磁共振成像:

磁共振成像

CT：

计算机断层扫描

我们感谢生活指南执行项目组的支持，参与研讨会确定实施标准的中风研究实施专家，以及参与调查和最终研讨会的临床医生和有生活经验的人。

中风生活指南项目由澳大利亚政府，医学研究未来基金资助。Eal从国家健康和医学研究委员会早期职业团契（＃1138515）获得薪资支持。

隶属关系

1. 弗林德斯大学护理与健康科学学院关爱未来研究所，斯图特校区，GPO Box 2100，阿德莱德，SA, 5001，澳大利亚

   伊丽莎白·a·林奇

2. 澳大利亚阿德莱德大学阿德莱德护理学院，AHMS大楼4层，阿德莱德，5005

   伊丽莎白·a·林奇

3. NHMRC卓越的中风康复和大脑复苏中心，245伯根德圣，海德堡，维克，3084，澳大利亚

   伊丽莎白·a·林奇

4. Stroke Foundation, Level 7/461 Bourke St, Melbourne, VIC, 3000, Australia

   克里斯·拉西格和开尔文·希尔

5. 澳大利亚维多利亚州墨尔本St Kilda路553号4层，澳大利亚维多利亚州3004

   塔里特纳

6. 墨尔本医学院，墨尔本大学，Parkville，Vic，3010，澳大利亚

   列昂尼德•Churilov

7. 南十字星大学，比林加，QLD, 4225，澳大利亚

   Kirstine灌木丛

8. 昆士兰州昆士兰大学昆士兰州阿邦亚洲研究中心，澳大利亚QLD大学

   Kirstine灌木丛

9. 澳大利亚Bundoora康复和康复研究卓越中心

   Kirstine灌木丛

贡献

EAL LED开发优先级进程，LED调查设计和描述性调查分析，LED写作稿件;CL，KH和TT协调专家工作组，有助于调查设计和数据分析;LC促成了开发优先级进程，以及如何在稿件中呈现的结果，LED排名数据分析;KS有助于开发优先级进程，调查设计和分析以及手稿的起草。所有作者均已阅读并批准提交的版本。

通讯作者

对应于伊丽莎白·a·林奇．

伦理批准并同意参与

该项目已获得伦理批准(阿德莱德大学H-2019-253)。调查参与者表示同意参与在线调查。在线研讨会的参与者提供了签署的同意。

同意出版

不适用。

利益争夺

提交人声明他们没有竞争利益。

出版商的注意事项

Vwin徳赢Springer Nature在发表地图和机构附属机构中的司法管辖权索赔方面仍然是中立的。

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再版和权限