利用政策三角框架分析巴基斯坦新生儿生存政策的影响

简介

巴基斯坦在减少新生儿死亡负担方面进展缓慢;因此，它是全世界新生儿死亡率最高的国家。本文对旨在减少巴基斯坦新生儿死亡负担的现行政策、计划和战略进行了分析，目的是查明目前的政策差距和在提出改善新生儿健康的政策解决办法方面的背景障碍。

方法

我们首先对过去20年在卫生系统分权背景下处理新生儿死亡率的联邦层面政策进行内容分析。接着，又是在更广泛的卫生系统权力下放的背景下，对巴基斯坦一个以农村为主的省份的政策和方案对策进行个案研究分析。最后，考虑到我们所确定的政策限制，我们回顾了可比国家的成功政策，以确定在巴基斯坦有希望实施的可行和有效的政策选择。

结果

在巴基斯坦批准全球新生儿生存目标和指标之后，旨在降低新生儿死亡率的主要卫生政策缺乏有时限的目标。我们发现，在实施过程中，机构的角色和责任以及对结果的问责方面存在混乱，而卫生保健政策制定和卫生服务提供(特别是对分娩前后的妇女和新生儿)的权力下放不完全加剧了这种混乱。在目标制定、执行机制和评价方面存在如此大的差距，可能是因为政策制定在很大程度上忽视了国际承诺和可比区域国家成功决策的经验教训。

结论

在新生儿生存政策和计划中纳入明确的目标和指标，完成孕产妇和儿童保健服务提供的权力下放过程，并通过翻译复杂的证据和利用区域但可适用于当地的案例研究来制定政策和执行，对于巴基斯坦任何有关新生儿生存的有效决策都是至关重要的。

• 巴基斯坦新生儿死亡率高可能与缺乏明确、包容和客观的决策过程有关，也可能与未能制定全面和明确的政策有关。

• 对巴基斯坦过去和现有的新生儿生存相关政策的评估发现，这些政策执行不力反映出几个弱点。

• 未来任何以改善巴基斯坦或其他类似情况的新生儿存活率为重点的卫生政策制定，都可能受益于证据的转化、明确的目标设定和儿童保健服务的权力下放。

巴基斯坦新生儿死亡负担高

尽管1990年以来全球儿童存活率持续提高，但每年仍有530万5岁以下儿童死亡，其中260万儿童在出生第一个月内死亡。约80%的新生儿死亡可通过已知的有效干预措施加以预防[1］．在11个负担沉重的国家，包括巴基斯坦、印度、孟加拉国、印度尼西亚、尼日利亚、中国、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、安哥拉和肯尼亚，新生儿死亡占5岁以下儿童死亡总数的一半。在这一组中，约73%的新生儿死亡发生在第一周内，约36%发生在第一天，32%发生在出生后6小时内[2］．在这些国家，大多数新生儿死亡是由于早产、分娩并发症和感染[3.］．

在过去20年里，这些高负担国家的新生儿死亡原因没有明显变化(图2)。1)，国家之间和国家内部都存在差异[4］．在巴基斯坦农村地区，生命第一天的死亡风险高于城市地区，而来自最贫穷家庭的新生儿的死亡率是最富有家庭的两倍以上[1］．最近的巴基斯坦人口与健康调查发现，农村地区62.6%的分娩是由熟练助产士接生的，而城市地区的这一比例为83.8% [5］．尽管目前在该国一些地区的初级保健设施中实施了重点产前保健，86.2%的妇女在怀孕期间向有经验的提供者寻求咨询[6]，获得有关怀孕和分娩的高质量基本护理仍然是该国大多数农村人口面临的一项挑战[7］．

卫生系统和改革:政策背景

近三分之二的巴基斯坦人利用私人自费保健服务[8］．巴基斯坦每年的人均卫生支出为38美元，而世卫组织建议，为确保人民获得基本卫生服务，每年的人均卫生支出至少为44美元[9］．过去二十年来，国家的政府卫生支出总额占卫生支出总额的比例从35%下降到27.5% [10］．尽管政府在卫生方面的支出很低，但在2000年至2010年期间，巴基斯坦的生殖、孕产妇、新生儿和儿童保健方案预算增加了181%，大部分来自外国捐助机构，如美国国际开发署和英国国际发展部[11］．解决新生儿死亡率的政策是由这种公私捐助方的资金组合以及过去20年来一系列更广泛的卫生系统改革形成的[12］．

在2010-2011年的重大卫生系统改革(即第18次宪法修正案)之前，导致卫生职能下放到各省，卫生的融资和决策(以及包括教育、环境和农村发展在内的其他部门)主要是联邦政府的职能。联邦卫生部在其职权范围内具有广泛的职能，其中包括管理医疗保健，管理各省的专科医院等机构[13]以及通过国家纵向规划提供服务。宪法修订后，各省承担起了产生和支出本省收入的责任。除了这种财政自治之外，各省还被移交了卫生规划和立法、卫生部门监管、服务提供和卫生人力资源管理等职能。14］．改革的目的是有效地重新分配资源，并改进因地制宜的决策、规划和创新[14］．

在宪法修正案之后的几年里，随着卫生筹资和规划从联邦一级转移到省级一级，取得了一些关键的成果，包括制定卫生部门战略。然而，卫生治理、服务提供和监管等问题滞后[14］．向省级机构移交权力和预期的业绩变化进展缓慢，权力下放只得到部分执行。巴基斯坦初级保健系统概况及表现个案研究[14]发现，关于产妇、新生儿和儿童保健、免疫、疟疾、艾滋病毒/艾滋病、结核病、失明、禽流感、肝炎和营养的联邦纵向方案尚未纳入常规保健服务，尽管这些方案的筹资机制和行政事务已经下放给各省。

信德省最近的一个例子突出了部分权力下放和后来权力再集中之后的政策不确定性。这发生在2019年，当时联邦政府决定恢复对信德省三家主要专科医院的行政控制;然而，省政府对此举提出异议，称其有自己的支出分配和运营策略。15］．由于对财政和业务责任的混淆，不仅在权力下放后各省协调国家政策执行方面存在挑战，国际发展伙伴也发现难以支持各省改善妇幼保健的努力[16］．这种部分权力下放、有争议的治理和政策不确定性的结合构成了制定可行和有效政策以解决巴基斯坦新生儿死亡率问题的挑战的一部分[17］．因此，深入分析以往卫生相关政策的差距，对于理解可能导致巴基斯坦未能有效执行新生儿生存战略的原因至关重要。我们分析了巴基斯坦在2001年至2019年过去二十年中对预防新生儿死亡产生影响的主要政策和战略的内容。

方法和分析方法

我们首先确定、描述和分类了旨在监督新生儿死亡率预防的现有和过去的政策，然后进一步分析和解释了它们对新生儿死亡率的影响(或缺乏影响)的原因。我们首先整理和审查了2001年至2019年所有联邦级卫生政策的内容，以了解与新生儿死亡率和存活率相关的具体政策内容。然后，我们追踪了如何将这些政策转化为成功实施的规划、服务和干预措施。随着时间的推移，我们跟踪了策略内容的演变，以及上述变化的策略上下文对此实现的影响程度。

然后，我们进一步将政策内容分析应用于信德省卫生政策和战略文件的个案研究。选择信德省作为一个合适的案例研究，因为该省在巴基斯坦的卫生政策、规划和卫生保健服务提供方面具有典型意义。对各省预防新生儿死亡战略和执行政策的评估被认为有助于了解权力下放改革如何影响政策的制定和执行。

在信德省，由于缺乏获得高质量保健服务的机会，儿童健康指标低于全国平均水平。该省农村地区在获得基本孕产妇和儿童保健方面尤其面临挑战。例如，在信德省农村地区，只有34.2%的妇女完成了4次或4次以上的产前保健检查，在2017年人口与健康调查之前的5年里，只有58.2%的妇女在卫生设施分娩[5］．

最后，我们还进行了一项国际比较分析，审查了本区域其他国家在降低新生儿死亡率方面取得持续成功的新生儿死亡率和生存政策。我们选择了印度和孟加拉国，这两个国家与巴基斯坦有着相似的环境因素、挑战和卫生系统结构。这些国家的卫生系统还包括三级体系:初级、二级和三级卫生系统。这三个国家在文化和社会人口背景上有相似之处，因为它们在1947年印度分裂和1971年孟加拉国从巴基斯坦分离之前是统一的。这些国家过去也经历过新生儿死亡率沉重的负担;然而，尽管这些国家的新生儿死亡率仍然高于大多数高收入国家，但它们在过去十年中已取得进展，大大降低了新生儿死亡率。为此，我们在这些国家的卫生部和联合国机构的网站上搜索有关指导新生儿死亡预防措施的政策的最新文献。通过使用“新生儿”或“新生儿”、“存活率”或“死亡率”和“政策”以及“印度”或“孟加拉国”等特定关键词，对这些国家的非政府组织和卫生部的相关卫生政策期刊和网站进行了手工搜索。我们专门寻找能够实施干预措施的政策和制度先例的实例，并研究如何在巴基斯坦发展这些先例。

数据收集

我们在2019年11月和2020年4月期间进行的分析中包括一般卫生战略、政策和规划文件以及任何具体的妇幼保健政策。其中包括2001年至2019年期间在卫生保健权力下放前后制定的文件。这些文件随后被归类为政策计划、卫生政策和政策战略。我们主要依靠在线资源获取有针对性的卫生政策文件和出版物，并在卫生部(权力下放之前)、国家妇幼保健方案、国家女保健工作者和计划生育方案以及非政府组织(例如项目评价报告)的网站上搜索文件。然后，我们搜索参考列表，并像滚雪球一样收集更多的政策文件。我们专门审查了这些文件的内容，以提供新生儿死亡率预防政策、计划、战略、与新生儿保健服务提供相关的政策，以及包含执行干预措施的资源分配和职责指示的蓝图。我们还从国际发展机构，如联合国国际儿童基金会(儿基会)、世卫组织和其他对巴基斯坦孕产妇和儿童健康有影响的非政府组织，寻找政策和规划文件。我们的分析包括七份联邦政府文件、两份信德省政策和战略文件、一份国际行动计划和一份进展报告。关于与第1妇幼保健计划委员会及其后续执行有关的一些未回答的问题和不清楚的项目，第一作者联系了信德省妇幼保健方案的一名官员，据信他对妇幼保健方案的现状提供了详细的见解，并联系了一个支持巴基斯坦省新生儿生存战略制定的联合国机构的另一名官员。这些官员的身份是通过私人接触和电话联系确定的，他们所做的记录被纳入分析[18(盒子1)．政策三角方法最初由沃尔特和吉布森于1994年提出[19(图。2)用来分析影响这些政策的背景、内容、过程和参与者。环境可能是指可能影响卫生政策的国家、省、甚至国际政治、经济、社会和文化因素。内容是评估政策中的内容，包括该政策涉及哪些医疗保健领域，以及不涉及哪些领域。过程定义了制定这些策略、旨在实现这些策略或评估这些策略的机制。行为体可以是影响卫生政策的个人、社区、团体、机构或政府。

在巴基斯坦联邦卫生政策、计划和战略范围内预防新生儿死亡

2001年国家卫生政策

背景:2000年以前，巴基斯坦的卫生政策很少关注新生儿生存，因为我们只能在之后找到最重要的政策。第一个主要卫生政策是由当时的联邦卫生部制定的2001年巴基斯坦国家卫生政策[20.］．

内容该政策在10项关键战略中列出了到2010年将低出生体重婴儿的比例(新生儿死亡率的一个风险因素)从25%降低到15%的目标。目前，低出生体重婴儿在全国的患病率为22%，这表明这一目标远未实现[5］．然而，尽管婴儿死亡率很高，但这项政策只在第3页提及一次"新生儿"或"新生儿"一词，这是关于新生儿破伤风免疫接种的[20.］．

过程该政策在广泛的改革领域中列出了重点生殖健康服务的执行办法，处理可用接种疫苗预防的疾病(主要是脊髓灰质炎)，改善服务提供和妇幼营养;然而，该政策没有关于预防新生儿死亡的具体项目。

利益相关者/演员该政策依靠各省来实现各省招聘100 000名家庭保健工作者和改善保健设施等目标。规范私营部门、提高大众对公共卫生问题的认识以及建立利益攸关方监督政策执行的能力等宏伟目标尚未实现。

MNCH天池

上下文2005年发生了一项重大政策变化，新生儿生存正式纳入妇幼保健方案。该计划由联邦政府运作，并得到捐助机构的支持，主要是国际发展部-英国[21］．该方案的目标旨在符合千年发展目标4(到2015年将儿童死亡率降低三分之二)和目标5(到2015年将孕产妇死亡率降低75%，改善孕产妇健康)[22］．该方案的目的是通过在各省和各区设立方案，增加较贫穷社区获得优质妇幼保健服务的机会。妇幼保健方案一开始设想加强和升级650个保健设施，以提供基本的产科和新生儿紧急护理，214家医院提供全面的产科和新生儿紧急护理服务[22］．BEmONC的服务包括七项信号功能，即给予肠外抗生素、子宫扩张药物和用于子痫前期和子痫的抗惊厥药物、人工移除胎盘、去除妊娠残留产物、进行辅助阴道分娩和基本的新生儿复苏，而CEmONC还有两项附加服务，即剖腹产和输血。

内容方案建议(也称为PC-1，在这里称为妇幼保健方案文件)描述了方案执行的活动。最初的2006年妇幼保健方案文件今天仍然指导着方案的执行。政府亦于2006年通过一项预算拨款[23］．妇幼保健方案规划文件载有解决新生儿生存问题的一些战略;然而，它的作用是指导方针，而不是政策指示。

过程实施过程列出在现有的BEmONC和CEmONC设施中增加新生儿护理单位。为10万人服务的农村保健中心和为5万至100万人服务的塔鲁卡总部将主要建立BEmONC服务。各区的三级保健医院和通常附属于医疗教学机构的教学医院将提供CEmONC服务。虽然列出了翻修和建筑工作的费用、新生儿护理设备和用品的分配以及工作人员薪金等细节，但文件并没有明确规定如何分派责任、问责制以及监测和评价方案活动和目标。一项基于对妇幼保健项目管理人员访谈的定性研究表明，这种糟糕的项目执行可能是由于资源限制、利益攸关方缺乏参与和与常规医疗保健服务的整合，以及医疗保健工作下放到较低级别的不够[24］．

利益相关者/演员妇幼保健方案文件还提议部署一名儿科医生或一名新生儿学家和一名医务干事、两名护士和其他支助人员，在新中心设立的新生儿护理单位提供服务。然而，自2006年发布妇幼保健方案文件以来，在建立和升级保健设施以及部署必要的工作人员以改善和提供新生儿护理服务方面一直不一致，在农村地区明显缺乏进展。该方案的捐助者委托在2011-2012年期间对该方案进行中期评价，结果显示，当时仍需要建立760个BEmONC设施，赤字甚至高于最初的指标。然而，该评估表明，尽管2011-2012年期间仍需要123个CEmONC设施，但在建立大量CEmONC设施方面取得了成就[25］．这项评价还表明，虽然三级保健设施进行了一些升级，但较低的街道一级保健设施却被忽视了。这项评价的结论是，该方案没有履行其降低儿童死亡率的承诺[25］．

2009年国家卫生政策

上下文2009年，制定了与解决新生儿死亡率有关的第二项重大卫生政策草案。2009年国家卫生政策草案内容广泛，旨在建立一个政策平台，以加强各省在基本保健方案、人力、卫生信息系统以及卫生技术和卫生系统治理等领域的卫生战略。这一政策也明确提到将千年发展目标作为主要驱动力。

内容2009年《国家卫生政策》没有具体说明与新生儿生存直接相关的资金承诺、时间框架或支持进程。到2010年，由于正在进行的权力下放过程，该草案没有获得批准。在2009年国家卫生政策草案公布两年后，由于权力下放，卫生部被撤销。

过程:由于没有明确说明时间框架和执行战略，政策制定者将责任归咎于各省与联邦卫生部之间的模糊合作。除了政策承认EmONC将是卫生设施的优先领域外，没有确定新生儿死亡预防战略的执行情况。

利益相关者/演员同大多数其他联邦制定的政策一样，这项政策也遵循了"联邦卫生部将支持各省和区政府监测其执行效果"的传统。

每个新生儿行动计划(世卫组织/联合国儿童基金会)

上下文到2014年，联邦层面没有进一步制定新生儿生存政策。世卫组织/联合国儿童基金会《新生儿行动计划》是一份重要的国际级别文件，被用作新生儿生存的关键指导政策[26］．该行动计划确定了两个主要目标(结束可预防的新生儿死亡和结束可预防的死产)以及实现这些目标的五个战略目标(方框)2)．

内容:作为推进行动计划的第一步，对负担最重国家的现状进行了审查，并于2015年发表。该报告名为《2015年新生儿进展报告》[27]的报告发现，当时巴基斯坦还没有制定一项国家政策来解决新生儿死亡率高的问题(尽管据报告这一政策正在进行中)。不过，一些有关的国家一级政策已经取得进展。这些措施包括将拯救新生儿生命的商品列入国家基本药物清单和物流管理信息系统。

过程:该报告还强调了为该行动计划设想的执行进程。根据这项计划，巴基斯坦正在规划能力建设活动、研究和加强特别新生儿护理单位，尽管没有具体说明这些干预措施的时间范围。

利益相关者/演员: 2014年，包括巴基斯坦在内的194个国家批准了该行动计划。作为对《新生儿行动计划》的承诺的一部分，巴基斯坦成为主要利益攸关方之一，也是开始完成《每个新生儿行动计划》国家进展跟踪工具每两年完成一次的51个国家之一。

2016-2025年巴基斯坦国家卫生愿景

上下文:这是目前我国联邦一级的广泛卫生政策[28］．该文件是在2001年早期《国家卫生政策》出台15年后制定的，它承认权力下放后面临的挑战和缺乏进展。

内容巴基斯坦国家卫生愿景在"每个新生儿影响框架"下，将分娩护理和小病重新生儿护理确定为影响新生儿生存的重要成果。这一愿景显然是受到全球每一个新生儿行动计划的启发，但对于如何实施这一愿景，以及联邦政府是否以及如何支持各省，几乎没有提供任何指导。该文档不包含任何用于监视进度的服务级别、过程性或间歇性目标。

过程总体而言，国家愿景的制定是受权力下放后各省对医疗保健系统控制有限的感觉和国家卫生指标停滞不前的认识的推动。

利益相关者:国家愿景文件没有涉及巴基斯坦卫生服务的主要提供者私营部门和卫生保健以外的其他利益攸关方将如何参与实现该文件列出的10项高度一般性的优先行动。尽管远景文件规定提供保健服务仍将是各省的义务，但它也提到重新设立一个卫生部，即国家卫生服务、管理和协调部。

可能对新生儿健康产生影响的各种与健康有关的政策

上下文除了上述政策审查，我们还确定了其他几个政策也与新生儿存活率相关。其中包括2000年《全国生殖健康服务一揽子政策》、2002年《保护母乳喂养和幼儿营养条例》、2014年《旁遮普生殖、孕产妇、新生儿和儿童卫生当局法》(2014年4月10日更新)、《旁遮普产妇福利条例》、2009年《生殖保健和权利法案》、1958年《开伯尔-普赫图赫瓦母乳喂养保护法案》(2012年2月28日更新)和2015年《儿童营养法》。然而，我们无法找到最近专门针对新生儿死亡率的国家一级政策。

内容这些政策的大部分内容都间接提到了预防儿童健康死亡，略微强调了预防新生儿死亡的具体干预措施。回顾2005年和2010年中期发展框架［29也一般性地提到了政府对降低儿童死亡率的承诺;但是，在其广泛议程下找不到一个具体的新生儿生存项目。

过程尽管这些政策和法案的目标雄心勃勃，但它们缺乏具体细节，说明如何确保这些政策和法案在各省的实施和评价。

利益相关者:在发展伙伴的支持下，根据《每一个新生儿行动计划》制定的新生儿生存战略目前正在各省的不同阶段制定之中。至少有一个省份已经提交了省级预算批准方案。

在我们对这些政策的分析中观察到新生儿政策的覆盖和执行的混合模式。这些政策大多是关于预防儿童死亡的一般性政策，缺乏新生儿生存的具体战略。国家妇幼保健方案展示了截至2012年在升级保健设施和培训助产士方面取得的成就[23];然而，这些成就对新生儿死亡率的影响尚未实现，这从新生儿死亡率指标进展不佳可见一斑。事实上，从2001年至今，该国的孕产妇和儿童死亡率，特别是新生儿死亡率一直很高，这表明这些成就可能无法持续下去，政策没有转化为有效的执行计划，人口在怀孕和分娩期间获得高质量服务的机会可能有限。这些年来，孕产妇和儿童健康指标恶化，目前的证据甚至表明，常规卫生信息系统严重低估了孕产妇和儿童死亡率的实际负担。例如，一项采用强化监测系统来统计巴基斯坦某农村地区新生儿实际死亡人数的研究计算出，该地区在研究期间的新生儿死亡率为40‰，而常规报告的新生儿死亡率为每1000活产20‰[30.］．

2010年权力下放之后，将列入国家妇幼保健工作的活动范围缩小了，各省必须根据缩小的范围制定自己的方案文件。据一名省级妇幼保健方案官员说，该方案的职能目前仅限于在各区助产士学校培训社区助产士，并通过联合国儿童基金会等组织的支持对一些工作人员进行进修培训[18］．

省级新生儿生存策略:以信德省为例

本文以信德省为例，考虑该省的战略和规划文件如何处理新生儿保健服务的提供问题，以及该省的执行如何受到更广泛的政策环境的影响。信德省主要是农村人口，依靠农村保健系统提供妇幼保健服务。大多数基本保健单位和一些农村保健单位目前由人民初级保健公司管理，该公司是2007年在信德省成立的一个公私伙伴关系企业，而第二级保健继续由卫生部管理，形成了服务提供并行的局面，两者之间几乎没有融合。

省级妇幼保健方案下放后

上下文信德省的一名官员说，该方案在继续致力于在权力下放后改善孕产妇和儿童保健服务的最初目标方面面临挑战，这主要是因为失去了其母联邦妇幼保健方案的资金(省级方案在权力下放前大约一半的资金来自发展部-英国，一半来自联邦政府)。

内容:由于取消了财政支持，该计划主要是通过其15所地区助产士学校提供社区助产教育，并在各自的社区(迄今有3500名)任命助产士，为她们提供最初的设备和材料，以在农村地区经营她们的接生站[18］．

过程根据其联邦母体方案的设想，该方案最初的目的是促进在全国各地实施妇幼保健干预措施。在回答有关该目标的问题时，信德省妇幼保健方案的一名官员说，该方案通过提供人力资源和设备，支持12个区和31个塔鲁卡(街道)总部医院，以加强CEmONC和15个街道医院和121个农村保健中心作为BEmONC提供服务的设施。

利益相关者/演员:公共卫生部门存在多个利益攸关方，导致人们对改善新生儿健康的全球责任感到困惑。我们与信德省MNCH项目等利益攸关方的个人沟通表明，这些利益攸关方不清楚哪些地区正在提供该项目在这些地区建立的BEmONC和CEmONC服务[18］．

2005年《信德省卫生政策》

上下文该政策还确认，儿童健康与千年发展目标的执行有关，千年发展目标是一项孕产妇和儿童保健一揽子计划，包括培训社区助产士和使怀孕更加安全。

内容: 2005年信德省卫生政策[31]由22个主要优先领域组成。虽然新生儿存活没有具体列入，但列出了几个项目，包括控制传染病、改善孕产妇和儿童健康、发展地区卫生系统和监管私营部门，这些项目可能会对该省的新生儿存活产生影响。

过程该政策的制定还考虑到千年发展目标4和5及其关键领域3 "改善孕产妇和儿童健康"，只列出了社区助产士在支持妇女保健工作者方面的额外作用。

利益相关者/演员:该政策没有确定负责执行目标的主要利益相关方。只提到了部门间合作和社区参与以促进执行工作。

2012-2020年信德省卫生部门战略

上下文:《2012-2020年信德省卫生部门战略》[32]是信德省制定的最新卫生政策文件。

内容该战略承诺提供最低限度和基本的一揽子保健服务，包括新生儿保健行动，如提供新生儿复苏服务、新生儿出生时安全护理、新生儿检查、儿童疾病综合管理、BEmONC、疾病早期诊断和稳定以及转到CEmONC。尽管该文件提议用代金券支付患病新生儿转诊的费用，但没有指明将在哪些保健设施中建立先进的新生儿保健服务。

过程该政策没有像承诺的那样，在该省建立先进的新生儿护理单位。

利益相关者/演员政策与执行之间缺乏联系的一个原因可能是没有确定负责和领导机构，也没有下放指导执行进程的责任和权力。由于这些弱点，该战略尚未转化为有效提供新生儿保健服务和对新生儿生存指标的影响。

2016-2020年生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康和营养综合战略

上下文*信德省的另一项相关政策是《2016-2020年生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康和营养综合战略》[33］．该战略遵循《2016-2025年国家卫生愿景》的优先领域，其广泛目标是"通过循证运营规划，以负责和公平的方式为孕妇和新生儿提供负担得起的高质量保健服务"。

内容该政策中与新生儿存活率直接相关的内容包括将地区和塔鲁卡总部医院升级为CEmONC或BEmONC设施，并向保健设施提供设备。

过程:尽管承诺建立基础设施，但政策中没有关于任何指定地区的新生儿护理单位(或升级现有但不运作的单位)的条款，也没有关于发生这种改变的机制和时间框架的条款。与以往一样，该政策的主要目标是在2020年之前对员工进行进修培训，以提高护理质量。

利益相关者/演员该政策确定了85.24%的资金缺口，建议通过使用信德省政府资源和为实施战略接洽潜在捐助者来克服这一缺口，该战略需要1176亿巴基斯坦卢比(7.02亿美元)。考虑到信德省的主要服务提供者要么是运营大多数三级和二级医院的省卫生部门，要么是运营大多数初级保健设施的人民初级保健倡议，而且目前信德省的产妇保健方案主要提供助产培训，它可能无法推动该省新生儿护理服务的建立和扩大。

在可比国家中，关于成功的新生儿生存政策我们知道些什么?

考虑到巴基斯坦在执行新生儿生存政策方面缺乏进展，我们现在转向确定在可比国家中导致有效执行新生儿死亡率预防行动的政策驱动因素。

2005年，印度启动了全国农村卫生特派团，承诺到2010年将新生儿死亡率降低20 / 1000活产，当时印度的新生儿死亡率负担极为沉重[34］．特派团倡导通过社区参与方法和减少社会经济不平等，在高度关注的各邦改善孕产妇和儿童死亡率[35］．在其基于设施的新生儿护理方案下，到2015年，565个患病新生儿护理单元、1904个新生儿稳定单元和14 163个新生儿护理角全面投入使用。这些单位目前提供的服务包括出生时立即抢救和挽救生命的复苏，以及更高级的护理，例如为有败血症和早产等并发症的婴儿提供机械通气[36］．印度扩大了这一专门护理网络，目前有793个患病新生儿护理单位每年治疗约100万名患病新生儿[37］．在儿童基金会的支助下，特别新生儿护理单位已扩大到印度六个邦228个区的214个。中央政府拨款31.62亿印度卢比(4180万美元)用于以设施为基础的新生儿护理方案;然而，各州只能花掉这笔预算的63%，因为州政府已经建立了新生儿护理机构[38］．提供这些服务有助于在2000年至2013年期间将新生儿死亡率降低33% [39]，最新数据显示，印度的新生儿死亡率从2010年的每千名活产死亡33人降至24人[40］．

新生儿护理被列为国家农村保健任务的一个组成部分，该任务伴随着印度儿童保健战略的执行框架[41]，明确概述了将新生儿护理纳入初级保健的领域，以及活动的资源分配以及监测和问责制。印度采纳了《柳叶刀》并于2014年制定了《新生儿行动计划》[42]，导致将关键干预措施纳入现有规划。这些干预措施包括用于早产的产前类固醇、延迟夹脐带、袋鼠母亲护理、家庭参与护理、建立哺乳管理中心，以及其他几项改善孕产妇和儿童健康质量的举措[37］．我们对巴基斯坦政策的审查表明，大多数政策不像在印度的情况中观察到的那样包含如此详细的内容。来自巴基斯坦的政策文件也缺乏使用其他国家的证据，或者它们没有考虑国际目标。孟加拉国是另一个可以与巴基斯坦在提高新生儿存活率方面进行比较的国家。孟加拉国在过去十年中将新生儿死亡率降至每1000活产22人以下。主要指导政策是"孟加拉国国家新生儿保健战略和准则"。它于2009年发布，设定了到2015年新生儿死亡率低于22的目标[43］．制定战略的过程包括国家以下和国家工作小组;因此，利益相关者拥有实施过程[43］．该战略文件是全面的，不仅包括新生儿疾病的临床病例管理指南，还为新生儿保健服务的设施监督、监测和评估提供了详细指南[44］．该战略还明确列出新生儿死亡率、新生儿死亡率占婴儿和5岁以下儿童死亡率的比例、新生儿死亡的原因比例以及出生体重不足率，作为四个最重要的影响指标供报告。《国家新生儿保健战略和准则》的制定导致在孟加拉国25个表现较差的地区建立了至少32个新生儿特别护理单位和向患病新生儿提供高度专门护理的新生儿单位。这些新生儿特别护理单位为从下级医疗机构转诊或直接从社区接收的小而病的新生儿提供高质量的专门护理，在降低新生儿死亡率方面发挥了关键作用[45］．在巴基斯坦，地区三级保健医院提供新生儿专门护理服务，病人从没有这种服务的周边地区转到这些中心。巴基斯坦尚未采用一种高质量的新生儿护理模式，在各区内设立一个有效的专门护理服务，并与较低级别的保健设施相联系[22］．

我们对主要政策文件的分析1)对巴基斯坦过去20年的保健和妇幼保健的报告显示，该国缺乏或缺乏明确和具体的目标、指标、计划和执行战略，以解决新生儿死亡负担。其中有些目标可能尚未实现，特别是在实施干预措施和改善服务提供方面，因为这些目标过于宏大，或没有明确说明哪些机构和人员将在什么时间范围内实现这些目标。私营部门、国际捐助者或省级卫生部门的身份往往不明确，没有明确工作范围和责任。缺乏监测和评价机制以及可核查目标不明确是我们在分析中发现的另一个缺陷。孕产妇和儿童保健服务下放过程不完全可能是2010年之后制定的政策尚未影响各省新生儿死亡率的最重要原因之一。

我们的分析突出表明，巴基斯坦的卫生政策在批准了全球新生儿生存目标和具体目标之后，未能列入有时限的降低新生儿死亡率目标。类似国家的成功政策更为详尽，并得到后来制定的执行框架的支持，使政策执行过程拥有更大的自主权。我们对巴基斯坦卫生政策的评估表明，在执行过程中各机构的作用和责任以及对结果的问责方面存在混乱。保健服务，包括孕产妇和儿童保健决策和服务提供的部分权力下放加剧了这一问题。分权进程出现了一些逆转的情况;在其他情况下，新下放的机构，如妇幼保健方案，难以从各省卫生部获得充分支持。这种零碎的权力下放，加上权力、资源和决策分享有限，导致决策不充分和卫生治理不良的挑战，损害了服务的提供[46］．而良好的卫生治理对于在新生儿死亡率负担高的环境中引导新生儿存活至关重要[47］．治理不善损害了卫生系统以及决策者制定和实施新生儿生存关键政策的能力[1］．需要明确权力下放过程以及相应的权力和资源以及责任的下放，各省需要根据新生儿死亡率和发病率的负担、当地文化和卫生保健系统的背景，重新确定其新生儿生存政策的方向。

尽管巴基斯坦政府定期制定政策文件，重点是拯救分娩前后的母亲和儿童的生命，但这些文件明显缺乏处理新生儿死亡率高得令人无法接受的问题的明确战略。还应指出，主要的国家卫生政策和卫生愿景文件未能充分了解将用什么资源和由哪些机构执行什么一揽子干预措施[12］．在权力下放之前，妇幼保健方案似乎在联邦一级发挥作用，但向权力下放系统的过渡暴露出缺乏政策细节、执行战略和与地区当地卫生服务的整合[24］．在权力下放后的情况下，妇幼保健方案削减了其在各省提供服务的大部分责任，这一点就很明显。

巴基斯坦的卫生政策没有系统起草，在目标制定、执行机制和评价方面存在很大差距的原因之一是政策制定未能充分实现对新生儿生存的国际承诺。这可能是因为巴基斯坦的政策传统上是由政治文化决定的，而不是遵循证据。12］．我们对新生儿生存政策对改善印度和孟加拉国新生儿护理服务和新生儿指标的影响的分析表明，由于国际承诺推动了成功的实施进程，这些政策得到了改善。印度和孟加拉国的新生儿干预政策都受到《新生儿行动计划》等国际战略的影响《柳叶刀》每一个新生系列。巴基斯坦对国际新生儿生存承诺的认可使该国有义务采纳这些承诺并指导今后的政策制定。印度和孟加拉国在实施和扩大新生儿护理服务方面取得进展的另一个共同因素是全面和切实可行的政策制定，政策由执行过程中的主要利益攸关方掌握并重视当地情况。虽然联合国儿童基金会等机构通过技术资源和一些设备在这两个国家支持以设施为基础的新生儿护理，但方案执行方面的一个主要区别是它们的政府是否有充分的预算管理。这种比较证明，巴基斯坦也可能取得类似的进展。

如果没有包括决策者、政治家和卫生部门领导人在内的利益攸关方的参与，本研究的方法方法和结果可能得到加强，但在进行分析时，这种方法是不可能的。该分析的另一个弱点是，我们可能错过了一些战略文件，这些文件没有在网上提供或正在开发中。利用过去20年期间的主要卫生政策文件，考虑到权力下放的背景来评价这些政策，并将新生儿存活方面的成就与该区域国家的成就进行比较，这些都是这项分析的长处。然而，我们只能访问网上提供的文件或个人向相关部门提出的要求。此外，没有评估更大的因素，包括政治因素和健康的社会决定因素，如教育、营养或相关政策和方案的更广泛影响，因为它们不在本研究的范围内;然而，它们对任何政策的成功都有很大的影响。

最后，巴基斯坦的卫生政策和战略，包括信德省的卫生政策和战略，在实施现有的循证干预措施方面缺乏必要的清晰度和方向，以防止新生儿疾病和死亡率持续偏高的负担。在类似的国家，这些政策也是有影响的，因为它们确定了可实现的和有时限的新生儿死亡率目标，然后明确列出了将纳入现有公共卫生保健系统的干预措施。明确权力下放，包括适当的机构责任和问责制，以及落实对国际新生儿死亡预防目标的承诺，可以指导巴基斯坦制定未来拯救新生儿生命的卫生政策。这项研究可以指导巴基斯坦和其他新生儿死亡率高的类似国家制定孕产妇和儿童健康相关政策。如果不纳入关键干预措施，为较低卫生保健系统级别的实施提供详细框架，巴基斯坦未来关于新生儿生存的政策可能不会产生影响。预期目标应转化为实施计划和战略，包括具体方案、干预措施和临床标准，以及针对卫生工作者的单独临床指南。

本综述没有使用和/或分析数据集。

BEmONC:

基本紧急产科和新生儿护理

CEmONC:

全面紧急产科和新生儿护理

DFID-UK:

联合王国国际发展部

LHW:

女士卫生工作者

MNCH:

产妇、新生儿和儿童健康

联合国儿童基金会:

联合国国际儿童紧急基金

不适用。

JA的公共卫生博士学位是由国际奖学金战略基金(USydIS-Strategic)通过澳大利亚悉尼大学的澳大利亚政府研究培训计划奖学金支持的。

从属关系

1. 巴林麦纳麦阿拉伯海湾大学医学和医学科学院家庭和社区医学系

   贾米尔·艾哈迈德

2. 悉尼公共卫生学院，悉尼大学医学和卫生学院，悉尼，新南威尔士，2006年，澳大利亚

   贾米尔·艾哈迈德，卡门·哈克·施耐德，阿什拉夫·阿拉姆和卡米尔·雷恩斯-格林诺

贡献

JA和CHS构思了这项研究。JA进行了分析，审查了文献，并准备了手稿。CHS和CRG对手稿的几份草稿进行了严格的修改。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到贾米尔·艾哈迈德．

伦理批准和同意参与。

不适用。

同意出版

所有作者同意发表此手稿。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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