促进利用证据改进保健方案的战略:学习拉丁美洲和加勒比嵌入式执行研究小组的经验

背景

为实现全球卫生目标，需要采取创新办法，加强实施有效的干预措施。实施研究的新方法将卫生系统决策者与研究人员聚集在一起，共同设计、产生和应用研究证据。在这方面，由决策者、主要调查人员(DM pi)领导的嵌入式实现研究(EIR)方法显得很有前途。我们的目的是描述研究团队在EIR研究后阶段采用的策略，以促进循证计划或政策的改进。

方法

我们对玻利维亚、哥伦比亚和多米尼加共和国的EIR项目进行了前瞻性、比较性的案例研究。在EIR的概念框架指导下，我们使用半结构化的关键线人面谈(n= 51)和文件审查(n= 20)检查三个决策者领导的研究团队(“案例”)。关注三个过程(沟通/传播、利益攸关方与证据的接触、在决策中整合证据)和主要结果(制定改进)，我们使用主题分析来确定相关策略和促进或阻碍因素。

结果

在不同的案例中，我们观察到不同的策略，主要取决于DM PI是否被定位为在其工作范围内领导对研究结果的响应。我们发现了两种主要的改变途径:(1)DM pi直接实施补救措施，(2)DM pi寻求影响其他利益相关者对研究结果做出回应。在整个研究后阶段，EIR团队根据不断发展的环境调整研究使用策略。

结论

由定位良好的DM pi领导的EIR可以促进有影响力的研究翻译工作。我们借鉴了以下方面的重要性:(1)理解DM PI的定位性，(2)不断发展的环境和涉众的持续评估，以及(3)对动态的、不确定的环境的迭代适应。研究结果可以指导EIR从业人员规划和实施适合目的和环境敏感的战略，以促进对项目改进的证据的使用。

背景

在全球范围内，许多经过科学证明的公共卫生干预措施未能取得预期的卫生成果[1］．为了应对这些挑战，我们不仅必须弥合科学与实践之间的差距，而且必须投资于在不同背景下实施这些干预措施的研究[2］．这对中低收入国家尤其如此，这些国家的资源稀缺要求有效和高效地实施关键卫生规划和政策，以实现可持续发展目标等全球卫生具体目标[3.，4］．需要新的方法来促进使用当地产生的研究证据，为保健方案或政策的改进提供信息。

将卫生系统决策者置于实施研究(IR)掌舵人的嵌入式方法正在成为这方面的创新和潜在影响。卫生系统决策者包括政策制定者、卫生规划管理人员或主任、区域卫生部门官员、执行者甚至一些一线卫生工作者。嵌入式实施研究(EIR)旨在通过在整个研究生产过程中定位决策者的主导作用以及将证据应用到实践中来推进证据知情决策(EIDM)。决策者对研究工作的所有权可以通过促进他们直接参与确定研究的需要来培养;确定需要审查的优先方案/政策问题;制定研究问题，以配合当地决策所需的信息;吸引关键决策者，促进获取资源和决策空间;根据当地实际情况对调查结果进行解释，以制定可行的、对具体情况敏感的解决方案;通报和实施研究传播计划;并根据证据采取直接行动，改进规划/政策。

决策者和其他"知识使用者"积极参与研究过程，长期以来一直被认为是加强在卫生规划或政策决策过程中应用研究证据的一种方法[5，6，7]，强调“互动”或“联系与交流”的价值[8研究人员和决策者之间的关系。决策者的这种作用特别适合国际关系，它研究在不同背景和规模下提供循证卫生服务、规划和政策，"以提高[其]效力、质量、效率和公平性" [9］．为了在当地环境中优化经科学证明的关键卫生干预措施的提供，国际关系需要系统地审查可能影响实施的各种因素——当地环境、卫生系统能力、组织文化、提供者行为等——以及实施的实际过程和结果[10］．因此，卫生系统决策者有能力为这两个研究过程提供关键见解，从而增强研究解决问题的相关性、及时性和适用性[6，11，12，13以及确保研究成果用于项目改进的过程[14］．

本文感兴趣的EIR倡议，通过嵌入式研究改进项目实施(iPIER) [15，16]，在拉丁美洲和加勒比地区得到了世卫组织卫生政策和系统研究联盟(联盟)和泛美卫生组织(泛美卫生组织)的支持。先前对EIR障碍和促进因素的回顾性分析表明，这种方法有可能促进决策者对研究证据的利用，以改进规划/政策[17］．然而，人们对如何决策者的这种参与以及他们与研究人员的“互动”影响了EIR方法背景下的研究利用。如果决策者领导的IR方法是有效的，那么了解EIR团队以各种形式促进“研究使用”的具体途径就很重要。直接应用于有关实现的决策(工具性的)或改变涉众对问题的理解和态度的间接过程(概念性的)[18，19］．推进EIR实践需要更深入地理解如何而且为什么嵌入的方法，特别是在关键过程和结果之间的联系。

随着人们越来越关注这些需求驱动的嵌入式研究方法的潜在影响[12]，已在文献中呼吁对其进行系统评价[21］．在此进行的研究是第一个前瞻性评估，系统地考察研究工作和效果，以及研究后的过程和决策结果。我们的兴趣是考察EIR团队在EIDM的后期过程(以下简称“研究后过程”)中促进研究吸收所采用的策略，以及影响这些策略有效性的因素。战略的广义定义是“旨在实现某一结果的可观察的行动”[22］．研究后过程包括(1)向相关利益攸关方沟通和传播研究成果;(2)让利益相关方利用研究证据解决问题，共同确定补救措施;以及(3)在决策过程中整合证据(谈判、资源分配、批准)——所有这些都有望有助于制定规划或政策的变革，或促进卫生系统对变革的准备，或直接引入实施方面的改进[23］．虽然这些过程集中在研究的最后阶段，但我们承认研究团队可以从研究的开始(和整个过程)就开始设置这些过程。我们刻意解决了这些后期过程，就像先前专注于研究阶段的研究一样，研究了这种特定的EIR模型的特征是如何运作的，以及它们是如何塑造研究过程和结果的[24］．

这里提出的定性比较案例研究旨在为EIR实施者提供实践学习，了解他们可以采用的“良好做法”，以推进循证行动。为此，我们提出了两个研究问题:

• EIR团队的目标是如何(通过什么战略)促进他们的研究成果用于规划/政策的改进(即研究利用)，产生了什么效果?

• 在不同情况下，哪些关键因素或条件影响(使之能够/阻碍)这些战略对循证改进方案/政策这一总体目标的贡献?

我们使用定性方法对2016年至2017年实施的EIR项目进行了前瞻性对比案例研究。这项研究以我们的工作概念框架为指导[23，并将重点放在EIDM的后期阶段。

研究人群

iPIER倡议由联盟和泛美卫生组织联合资助，促进采用创新的EIR方法，其中支持卫生方案和政策决策者开展旨在改进其方案/政策的研究。该EIR模型提出了四个关键特征:(1)卫生系统决策者在开展和使用研究方面的中心作用，(2)研究重点放在规划/政策执行问题上，(3)研究人员和卫生系统决策者之间的协作伙伴关系，以及(4)研究和规划/政策过程的整合[23］．利用研究证据为方案改变提供资料是方案的一个明确目标。

2014年至2017年，iPIER向10个国家(共19个项目)发放了赠款;这是拉美和加勒比地区第一个实施这一EIR模式的项目。2016-2017年队列资助了7个项目(每个项目约为3万至3.5万美元)，在研究阶段期间得到了墨西哥国家公共卫生研究所研究人员的技术援助(TA)支持。在后期研究阶段没有提供任何支持，这在一定程度上促使我们关注这个阶段。这些IR研究的目的是了解实施问题的根本原因，以设计解决方案。

病例选择

我们将“案例”定义为由卫生系统决策者领导的IR项目，目的是改进现有卫生政策或规划的实施。根据预计会影响证据的产生、接受和应用的特点，有目的地选择了案件:决策者自我任命为主要调查者;决策者发起响应呼吁IR建议;决策者概念化研究主题/问题;目标方案内的决策者职位/角色;赠款完成时的阶段。我们选择了三个案例，它们要么(1)表现出我们的概念框架中假定有助于成功的关键EIR特征(“最有可能的”案例)，要么(2)缺乏一个或多个关键特征，并预期这些不会成功(“最不可能的”案例)[25，26］．这种方法是由我们的分析可泛化性目标驱动的[27]，其中从我们的案例中得到的经验发现可用于推广EIR在EIDM中的作用理论，从而产生可供未来EIR计划考虑的实际教训[28］．

哥伦比亚和多米尼加共和国被选为“最有可能的”病例，玻利维亚被选为“最不可能的”病例。表格1提供公共卫生干预、研究目标和每个病例使用的方法的摘要。

数据收集和管理

第一作者在2018年8月至2019年7月期间(研究完成后11至24个月)进行了三轮数据收集。数据来自半结构化的关键线人访谈、文献审查和研究人员备忘录[29］．主要的信息提供者访谈受访者包括EIR研究团队成员(共同调查者)和其他利益相关者(包括潜在的知识使用者)。制定了访谈指南，以纳入概念框架的关键要素(根据调查对象类别和EIR的阶段进行改编)，并与具有研究经验的决策pi之一(玻利维亚)进行了试点，以简化问题、澄清措辞并根据案例确定必要的改编(例如，调查);随后对该受访者进行了后续采访，以进一步完善指南。我们试图引出关于过程和结果的事实信息，以及对EIR经验的看法。所有采访都用西班牙语进行，录音经过同意并转录。在访谈结束后立即进行记忆，在整个数据收集过程中也间歇进行记忆，以捕捉新出现的方法和分析反思。共对37名受访者进行了51次初始和后续访谈2)．第一轮和第三轮数据收集的重点是对EIR联合调查人员的采访，使用Skype进行;在另一项研究中与这些受访者的事先接触[23促进了这种方式。在第二轮中，对每个国家进行了实地访问，以便与研究小组以外的系统利益攸关者进行面谈。访谈时间为35 - 85分钟;大多数持续了大约一个小时。证明文件(n= 20)，如媒体文章、年度计划预算、以研究为基础的信息图表和最后报告，都经过审查，以确认所报告的主要成就的陈述。采用MAXQDA(18.1.1版本)数据管理软件进行数据编码、组织和检索。

数据分析

分析阶段是一个迭代的过程，断断续续地穿插在数据收集中，由主要作者领导。最初阶段着重于描述性分析，以期发展详细的案例研究描述。这包括审查转录本以熟悉数据，并使用基于我们工作概念框架的先验编码结构对转录本进行编码[23］．随着新代码的出现，这些代码被合并到代码本中，并根据需要对抄本进行重新编码。在整个编码过程中，主要作者编写了关于编码问题的备忘录，以及对显著代码的初步观察和解释。每一轮数据收集完成后，对编码段进行汇总并绘制图表，以形成围绕每个案例的概念框架流程步骤组织的汇总矩阵，从不同来源和应答类别捕获支持的原始数据(引用)[30.，31］．这允许通过数据源和跨受访者视角进行三角定位，这对证实报告的结果很有用。

Within-case分析

在随后的案例内解释分析中，主要作者使用演绎主题分析来询问特定案例的摘要矩阵。重点是确定以下分析领域之间的联系:(1)EIR团队在研究后阶段为推进EIDM最终目标而实施的战略，(2)这些战略促成的主要成就——反映了战略的有效性，以及(3)报告或观察到的影响整个变化过程的关键因素——包括但不限于"背景"。我们总结了专题分析的结果[32为这三个分析组件创建的表格中，这些表格随后被用于指导跨案例分析。分析领域“EIR策略”和“成果”是围绕关键过程组件组织的;除了专题分析中的一些突发概念外，“影响因素”领域根据预先确定的结构进行组织。通过这个过程，我们对EIR策略的研究问题达到了饱和。为了确保分析的完整性，主要作者定期返回编码片段(原始数据)，以确认不断发展的解释是一致的，并在数据中有良好的基础[33］．

Cross-case分析

跨案例分析的重点是比较所采用的策略，并找出影响每个团队在推进研究使用过程中取得进展的最突出因素。我们研究了变化的主要途径，确定了共性/区别，并强调了不同EIR策略的相关性。基于此分析，我们总结了一些实践经验，以指导EIR团队规划和实施适当的研究后策略。

伦理批准

本研究从PAHO伦理审查委员会(PAHO-2018-06-0042)和约翰霍普金斯大学公共卫生学院机构审查委员会(日期为2018年3月23日)获得了非人类受试者研究豁免。

案例描述

案例1:刚果民主共和国将男子纳入计划生育规划(“最有可能的”情况)

DR案例展示了一些与EIR相关的策略，旨在实现增量策略级别的更改。在计划生育(FP)规划中具有决策作用的联合首席研究员(Co-PI 1)通过利用她的日常专业职能中的机会进行研究使用战略。例如，在年度方案规划和预算编制过程中，她采取措施加强系统对变革的准备，例如保健提供者关于男性避孕的培训;在政策(重新)制定过程中，她推动将男性避孕纳入国家计划生育服务提供规范和指南。然而，在我们的研究结束时，由于无法解释的拖延，这些已批准的规范性文件尚未由更高一级的部级官员正式“启动”;研究小组成员对政治背景(选举前)阻碍可能显著改变现状的任何行动表示关切。这基本上妨碍了执行处理研究结果的措施，尽管已列入年度计划的预算(例如，出版和分发新的议定书/准则和相关的保健提供者培训)。关于改变对这一问题的态度，第一个共同负责小组报告说，她对证据进行了反思，将其作为一种战略，使她能够理解和采纳以前提议的(但遭到抵制的)对具体方案安排的改变，例如将责任从公共卫生部转交给新成立的负责监督保健服务提供的实体——国家保健服务(SNS，西班牙语首字母缩写)。

在激励其他系统涉众的行动方面，EIR团队采用了多种策略的组合。Co-PI 1有助于直接接触公共卫生部相关部门的高级领导。研究小组向包括卫生部长在内的高级别利益攸关方正式介绍了研究结果。为了确保公共卫生部的高级主管部门能够接受所需的政策发展，第一组合作小组定期举行非正式会议，讨论研究结果对行动的影响。据报告，这些有意传播和利益攸关方参与的努力为少数与计划生育方案密切相关的关键利益攸关方使用调查结果铺平了道路。动员其他利益攸关方采取行动则较为困难。关键的是，来自社会科学院的利益相关者——那些最直接涉及到研究结果的人——专注于建立一个新的政府机构的关键职能，而无法追求男性避孕的事业，尽管报道称他们赞同总体研究目标。正如一位社交网站官员所说，“这项[EIR]研究……提供了可信、可靠的发现……必须成为公共卫生部继续宣传和提高男性避孕作为性别问题的可见度的文件组合的一部分"为了获得高级别官员的支持，研究小组决定改变主要研究结果的框架，以符合卫生部门的政治优先事项(例如降低孕产妇死亡率)。关于成果的传播，工作队委托编写了一份专门设计的资料图表小册子，概述主要的调查结果，以便大量分发。考虑到这一问题的跨部门性质，工作队组织了一次审议性行动规划讲习班，邀请不同利益攸关者参加，根据研究结果解决问题和制订补救措施。虽然这项工作本身是建设性的——制定了一份详细的多部门行动计划——但由于缺乏让所有各方负责的适当机制，在执行过程中出现了挑战。

更广泛背景的一些特点似乎阻碍了整个变革进程的某些方面。例如，据报告，选举前的政治背景以及以保守为主的文化和有关男子在保健方面作用的相关假设煽动了全系统对变革的抵制。即使在有利的情况下，所期望的改变的性质——即。在较低水平的卫生设施中引入新的服务(输精管结扎)将需要大量时间的安装和推广措施。此外，在iPIER研究过程中建立了新的卫生部门业务部门(SNS)，这给EIR团队带来了两个关键挑战:(1)及早与SNS建立关系，(2)在其他优先事项的背景下获得他们对男性避孕的支持。

在探索对观察到的进展的可能的替代解释时。服务指南的改变、将系统准备活动纳入年度预算——没有其他因素可以比EIR工作贡献更大。有一些证据表明，在研究期间，全部门对男子在保健方面的作用越来越感兴趣。然而，大多数受访者表示，来自EIR的“健全和可信的”科学证据为变革提供了令人信服的理由，最终推动了一些利益攸关方采取行动。外交部一位高级官员指出:“对于我的部门来说，能够在整个团队中引起对这个问题的关注，对我来说，这是主要的行动。在讨论制定新的部门年度计划时，每个人都考虑到了男性作为受益者的作用。所以，对我来说，这是最基本的一步。我相信这将是研究对我的团队的最大贡献，能够唤醒对这个问题的行动”。

案例2:解决获取和质量问题，以提高哥伦比亚宫颈癌筛查规划的覆盖率(“最有可能的”案例)

在哥伦比亚，促进循证变革所需的战略相对简单，决策者首席调查员(DM PI)能够在她所管理的卫生网络内直接对研究结果作出回应。早期，DM PI做出了一个明确的决定，有意将重点放在在她的直接职权范围内应用发现。卫生部长报告说，这是因为她承认自己没有权力监督(或执行)其他利益攸关方(即其他卫生网络、健康保险公司、卫生秘书处)的补救措施:"我们的想法从来不是跟所有(其他)演员合作。这只是分享信息，让他们根据自己的标准来决定。我们无权控制其他网络，我们也无法跟进，因为我们不能成为他们的老板。不能让他们觉得我们在评价他们”总监总监明确专注于其网络内运作/行政层面的“微观”改变，她可直接监督执行情况(例如改变运作时间以满足服务用户的需要;与医疗保险公司谈判安排，缩短患者获得服务的延误时间;简化登记及发单程序，减少轮候时间;扩大健康促进小组，以解决医务人员缺乏的问题)。其中许多是在数据收集和分析工作最后完成时实时执行的。这些措施所涉的资源不多，不需要进行正式的、更高级别的核可程序，并有助于迅速采取行动。我们注意到，现有的改善服务质素程序有助于推行这些改变，以及监察这些改变;这有助于确定一些措施的效果，并根据需要进行正确的操作。虽然对调查结果进行了正式的公开介绍，但主要避开了针对外部利益攸关方的更密集的“传播”和“参与”过程;在卫生网络内，调查结果已纳入现有的工作人员沟通渠道。 Other stakeholder engagement strategies, such as deliberative consultations or joint problem-solving, were not deemed necessary—key informant interviews from the IR study already elicited stakeholders’ views on remedial measures.

综合而言，据报告实施的方案变化有助于改善卫生网络的绩效和服务质量——这反映在每月的病人出院面谈中。然而，DM PI确实注意到筛查服务覆盖率的预期变化——主要的“实施成果”[34]并不见得。与会者提到的促成因素包括公共健康保险实体在市政一级的健康促进活动不足以及妇女之间的文化障碍，这些都是卫生和社会事务部无法控制的更广泛的系统层面因素。DM PI评论说，如果没有这项研究拨款，她会寻求提高覆盖率的策略。其他努力是否会在同样短的时间内取得同样的发现是未知的，特别是考虑到她指出的研究结果与她的工作人员以前报告的规划执行情况之间的差异。

虽然iPIER研究肯定有助于促进改善，但一些外部利益相关方提到，这些变化不能完全归因于iPIER研究，因为其他并行行动(例如，市政癌症十年计划)也创造了支持性条件。此外，当地卫生市场的竞争环境可能会激励其他卫生网络管理者在自己的管辖范围内实施纠正措施(源自研究)——尽管研究团队没有积极参与。

案例3:理解障碍和促进因素Chispitas玻利维亚的贫血微量营养素补充(“最不可能的”案例)

在玻利维亚，人口研究中心积极推行若干战略，以促进适当的利益攸关方利用微量营养素补充研究。但是，在市立医院她自己的决策范围内，不可能采取直接补救行动，因为市立医院不是需要改变的地方。她领导了与系统各级关键利益攸关方(从社区卫生规划到地方卫生工作者/网络到卫生部)开展的密集成果传播工作;这个过程包括衡量演员的反应能力，并重新评估应该接近哪些观众。DM PI还邀请其中一些利益攸关方参加有针对性的会议，为每个受众调整信息框架。传播工作还包括分发载有研究报告和其他执行资源的光盘Chispitas针对一线卫生工作者。传播和参与工作主要是通过一次性活动以临时方式进行的，这促使一线卫生工作者采取了一些意想不到的反应性措施(例如，开展了一项当地贫血患病率研究;进一步向其他前线员工公布调查结果)。虽然这些没有明确回应研究结果，但它们有助于提高人们对这个问题的认识。将研究结果纳入决策的一个关键挑战是缺乏Chispitas方案结构本身造成了如何最好地影响地方执行决定的不确定性。地方卫生网络协调员——最适合协调地方一级补救行动的利益攸关方——对这一问题兴趣不足，进一步加剧了这一困境。相反，卫生信息和分析委员会试图通过向整个卫生网络的卫生信息和分析委员会(一个关键的设施级决策结构)传播调查结果来影响提供者的行为。

在中央层面，卫生部相关官员对这项研究表达了强烈的兴趣和赞赏:我强调了这项研究的重要性，因为它可以作为科学支持，作为采取行动的科学管理——不仅在市政府层面，而且在国家层面，[……]因为[跨部门]的现实非常相似这些官员支持它的传播(例如，在全国营养会议上发表研究结果;重新启动卫生部贫血圆桌会议，作为审议空间)。他们甚至提出了具体的补救措施;然而，这些措施似乎没有得到实施。DM PI提到了她在促进研究使用方面所能发挥的作用的局限性;她无权根据调查结果协调利益攸关方制定或执行补救措施。没有其他涉众或实体担任这一角色。相反，她向贫血圆桌会议(她作为技术专家参加)施加压力，要求其重新召开会议，以展示研究结果。最终，这一关键决策机构似乎选择性地将重点放在修订贫血战略的某些发现上。建议(a)增加Chispitas尽管发现了护理人员接受干预的社会文化障碍和(b)针对受益者行为改变的大规模信息和教育运动，忽视了与护理人员知识差距无关的低依从性根本原因的证据。虽然我们无法发现这种看似脱节的原因(DM PI也不能)，但部门受访者对修改Chispitas产品;卫生部的一位政策制定者说，作为卫生部营养部门，我们认为，只要[Chispitas]计划到位，就不会有任何改变。它仍然有效，我们要做的是继续加强，我们必须遵守计划“最终，在重新制定贫血政策的建议中，其他因素似乎占据了优先地位。DM PI评论关于在当地生产的大量投资Chispitas而且，越来越多的证据表明它的无效(与国际上的成功相反)表明，未能考虑对该公约进行改革可能有政治动机Chispitas干预本身。

除了潜在的政治利益外，更广泛背景的其他方面似乎也影响了此案的结果:卫生系统的“冲击”向高级别决策者提出了相互竞争的优先事项(例如卫生部门长期罢工;推出全民健康覆盖计划);跨层级公共治理体系的政治碎片化结构，使决策暴露于两败俱伤的党派政治，阻碍协调行动;而且，最重要的是，两名当地决策者在研究早期的转移，阻碍了他们继续参与研究后的活动。关于每个国家的研究结果和建议的其他信息可在附加文件中找到1．

EIDM后期策略的跨案例分析

交流和传播

在所有案例中，研究团队积极沟通研究结果，在潜在知识用户中启动变化过程;这些努力主要是由研究团队成员(特别是DM pi)在个人(而不是组织)层面驱动的。有效沟通对确保研究影响的重要性已在以前报道过[35］．然而，在我们的两个案例中，不需要向其他利益相关者广泛传播就可以实施补救措施。相反，DM pi直接采取行动的机会对于推进循证变革至关重要。虽然所有小组都表示打算在一开始就根据证据“采取行动”(ipierre的明确目标)，但传播战略的适当范围在很大程度上取决于与DM PI的权力级别(和影响范围)和涉及必要变革进程的利益攸关方的广度相关的期望变革的性质。从我们的分析中，出现了几个与研究团队的沟通和传播策略相关的主题:

• 直接接触关键利益相关者:所有EIR研究团队都能够直接接触关键的潜在研究用户;没有人报告与门卫或其他中介机构打交道有困难。这反映了研究团队成员利用其专业网络传播研究结果的能力。然而，这些联系往往不足以迫使利益攸关方采取行动——取决于研究团队控制之外的因素(例如，感知到的行动动机)。

• 非正式利益攸关方分析:多米尼加共和国和玻利维亚研究小组的答复者确定了一系列利益攸关方进行传播，主要是利用他们对环境的现有知识和对相关行为者可能如何进行干预的预期。值得注意的是，在所有案例中都没有提到结构化过程以确定目标受众(例如，利益相关者分析、战略沟通计划)，而文献中鼓励这些过程[36，37，38］．我们的解释是，DM联合调查人员关于背景障碍和机会的“内部知识”被认为足以指导此类决策。

• 根据当地情况制定信息框架:所有三个团队都描述了围绕制定有关研究结果的关键信息的慎重决定，这些信息要与卫生系统的最高优先事项(DR)相呼应，避免通过对高级别利益攸关方的政治中立框架将研究政治化(玻利维亚)，并为激励一线卫生工作者采取行动设定基调(玻利维亚和哥伦比亚)。

• 知识产品的用途不明确(研究报告、证据简报、小册子等):虽然所有团队都编写并向主要利益攸关方散发正式研究报告，但只有两个团队开发了额外的知识产品，旨在帮助促进目标受众的广泛行为改变(玻利维亚的CD和多米尼加的信息图表小册子)。考虑到它们的开发时间，我们无法将这些产品的使用与观察到的最显著变化联系起来——其他研究也注意到了这些挑战。39］．哥伦比亚没有报告说正在开发更多的通信工具，这与他们在卫生网络内故意缩小的重点相一致。虽然所有小组都表示有兴趣随后就其国际关系研究撰写科学手稿，但没有一个小组将此作为影响方案/政策变化的主要机制。

让利益攸关方使用证据

利益攸关方对证据的参与不同于“传播”，因为它超越了单向的信息共享，通常更具互动性和目的性。当利益相关者参与开始于前期研究和研究阶段时，我们观察到一旦证据产生，参与利益相关者的两种主要“模式”:有针对性的一对一会议或与关键利益相关者的讨论，以及更结构化、商议性的解决问题过程。

• 与关键利益相关方举行有针对性的会议:这些会议由研究小组成员(主要是DM pi)进行，以说服不同的利益相关方根据研究结果采取行动并制定补救策略的必要性。在刚果民主共和国，这种个人沟通的目的是:就联合行动规划期间作出的承诺采取后续行动;聘用没有参加传播会议的演员;获得非政府组织的技术和财政支持，以制定经修订的避孕议定书;并使公共卫生部部门领导了解最新发展。需要这样的参与来集中利益攸关方对研究建议的支持。在玻利维亚，DM PI为使广泛的利益攸关方接触证据所作的密集努力对地方一级的提供者产生了最大的效果;事实证明，在中央一级，很难超越知识交流，转向对利益攸关方施加影响，促使其采取行动。在哥伦比亚，这种外部利益攸关方会议没有报告，有可能是将关于研究结果的讨论纳入了与内部工作人员的例行会议或其他非正式互动，因此没有报告。

• 审议过程:虽然多利益攸关方审议过程被促进为通过联系和交流有效促进研究使用的战略[8，40]， DR是研究团队认为这种过程是必要和可行的唯一情况。虽然这些过程在制定多部门补救行动计划方面是有用的，但研究小组成员确定了两个最终会干扰预期效果的条件:(1)缺乏具有充分决策和资源分配权力的利益攸关方;(2)未能确定适当的问责机制来监督协调一致的计划执行。

这些利益相关方参与活动旨在促进外部利益相关方对研究的认同，并激励他们对研究建议做出回应。在主要补救措施超出DM pi能力范围的情况下，这些策略有助于引起其他主要利益相关方对该问题的关注或责任感。在DR的案例中，公共卫生部部门的利益攸关方最明显地认同——他们是研究团队最经常参与的人，因为他们直接受到研究的牵连。在玻利维亚，当地一线卫生工作者对研究结果表现出最强烈的认同，他们采取行动的动机是对研究确定的差距自我报告的责任感。

在决策过程中整合证据

在从证据到行动的努力中，确保研究证据反馈到决策过程是至关重要的。在所有三个案例中，研究团队成员将证据带入了一些当地的决策过程或空间(正式或非正式)。在哥伦比亚和多米尼加，这种整合是直接通过DM部门在开展日常工作时进行的，反映出它们的所有权和承诺，确保调查结果用于改进方案/政策。在DR中，Co-PI 1利用了她的日常职责。制定计划生育年度计划——作为将关键发现纳入政策指示的机会，从而建立一条路径，使系统为实施变化做好准备。在哥伦比亚，DM pi——负责最佳规划绩效的主要行为者——考虑证据的影响，并指导和监督补救措施。关键的发现也被输入到现有的质量改进过程中，从而支持相关的决策过程。在玻利维亚，公共卫生和社会福利部在市立医院的日常决策领域并不是拟议补救措施的重点。相反，她利用了她在卫生部领导的贫血圆桌会议中的成员身份，以确保研究结果得到审查——然而，其他的考虑似乎推动了关于贫血的决定Chispitas疗程。

在所有案例中，DM pi报告了研究证据被考虑的方式，并重塑了他们(或关键利益相关者)对问题或所需解决方案的理解。我们注意到，虽然研究的这种概念性使用在某些情况下产生了结果，但它并不总是导致更有影响的改变，即改进方案/政策。

通路的改变

出现了两种主要的变化路径:(1)直接路径，DM PI自己能够实施补救措施，在某些情况下实现实时变化;(2)间接路径，DM PI必须参与和影响其他关键的系统利益相关者，以追求补救措施——这是一个重要的区别[41形成了后期的EIDM策略。这两种方法并不相互排斥;相反，我们的研究表明，两者可能都是必要的——正如在dr中所揭示的那样——取决于期望改变的性质和水平。这两种方法的一个核心促成因素是DM PI影响范围和研究产生的变化轨迹的对齐。

这项研究的目的是阐明EIR小组如何推动利用他们为改善卫生方案和政策所产生的研究知识。研究后EIR策略的教训突出了三个关键领域的重要性:理解DM PI权威和决策权，不断发展的背景和相关利益相关者的持续评估，以及对动态和不确定环境的迭代适应——所有这些都反映了所涉及的复杂性。这种复杂性的一个方面与开始条件的影响有关，例如，在研究前和研究阶段的决定对研究后阶段的行动过程有直接后果。因此，我们注意到一些早期阶段的考虑，这些考虑直接影响到EIDM的后期过程。额外的文件2提供本研究中产生的关键实际考虑的摘要。

理解DM PI的定位和对研究后规划的影响

这里研究的EIR模型背后的基本原理基于这样一个概念:如果研究问题由合适的规划/政策决策者概念化(以及随后领导的努力)，那么至少有一些响应性措施可以实施的机会很大。先前一项关于EIR的研究表明了DM PI的地位如何影响研究工作，突出了DM PI "内部人员"地位的重要性、他们对方案/政策的权威范围以及其他因素[24］．

在这项研究中，我们发现，尽管研究后的EIR策略在不同案例中存在很大差异，但主要的“变化动因”[42是DM pi。我们的案例表明，DM PI的定位是研究后阶段所需的具体战略的重要决定因素，以促进对规划改进的证据使用。这与先前的研究一致，表明由“在卫生系统中担任主要决策者或有影响力职位的人”发起的研究(第11页)最有可能将研究转化为行动[39］．在我们的研究中，当DM PI将研究的应用视为“他们正常工作的一部分”(DM PI应答者)时，研究吸收过程获得了更大的吸引力，确认了这种EIR模型的基本原理。一个关键的促成因素似乎是DM PI的定位和研究结果所暗示的决策轨迹之间的一致。

“谁”参与推动证据的使用与他们实施的过程同样关键[43］．基于此，我们认为EIR团队在研究过程早期明确反思研究团队(尤其是DM PI)特征的影响——考虑他们的影响范围、相关限制、甚至个别因素——会有很大的好处，并在此基础上为研究设定合理的边界和期望。这种校准的一个例子是在哥伦比亚，在那里，DM PI对系统参与者的知识(以及她对影响系统参与者的潜力的理解)使她有意地专注于她的控制点内的变化。我们注意到，玻利维亚的情况恰恰相反，在那里，决策者的专业权威和研究提供的解决方案之间的联系没有那么直接，限制了她根据证据采取行动的能力。这就支持了建立在对其影响范围的战略理解基础上的研究团队的潜在价值。

我们的分析还强调了一些个人层面的因素，这些因素可以影响DM pi有效承担研究使用“冠军”角色的程度[44］．需要对这些因素在形成研究使用战略方面的作用进行未来的研究;例如，对个人行为改变明确应用相关心理学理论的深入分析[45]，以了解DM PI特征/态度如何影响他们推进EIDM的能力。

不断发展的环境和利益相关者的评估

实施任何一种基于证据的变化都需要对不断发展的环境和相关的利益相关者有很强的理解。在某种程度上，所有三个EIR团队都在他们早期的研究计划中非正式地评估了利益相关者，也与关键利益相关者进行了面谈，以评估他们对所研究的问题和可能的解决方案的看法。这些努力，在DM PI内部人员在目标规划/政策中的作用下得到加强，提高了EIR团队对各利益攸关方对问题立场的理解。尽管如此，我们认为，通过更正式、系统和迭代的过程可以获得额外的好处，以确定关键利益相关者，并衡量他们对研究的接受度/兴趣和对所需政策变化的潜在影响[36，37，38，46］．

EIR模型背后的一个基本假设是存在足够的(规划)决策空间，研究证据可以被输入并最终被考虑。那些接受和服从EIDM的人。这样的考虑可以将研究的重点告知适当的决策级别，从而增加EIR团队采取直接行动的可能性。背景或情况分析可以帮助发展管理和决策部门:确定适当的结构或过程，通过这些结构或过程可以权衡证据并为可行的解决方案提供信息，保持对不断变化的社会政治环境的协调，并确定影响方案/政策的范围机会。我们警告不要忽视对情境/情境或利益相关者分析的更结构化方法的需要——这些不仅在研究开始时需要，而且在研究开始时也需要后众所周知，研究结果会“更新”早期的分析，特别是在研究概念化和研究结果最终确定之间很容易经过一年的变化。

复杂性、不确定性和适应性

与卫生系统中大多数从证据到行动的过程一样，EIR是一个复杂的企业。我们的案例支持了对研究后过程中干预因素的多样性以及它们之间潜在的相互作用的参考，这些因素发生在动态环境中，跨越系统的不同层次，通常涉及一系列参与者[10，40，47，48])。所有这些都产生了高度的不确定性，特别是当许多这些因素不太容易被EIR团队改变时。然而，正如其他人所假设的那样，即使是研究团队无法控制的因素也应该被识别和评估，以便预测和规划有效的策略，以管理风险和增强使能因素[49］．所有这一切都需要EIR团队不断地根据环境调整他们的方法——理想情况下，由前面提到的迭代评估类型指导。研究IR的文献强调了研究过程中适应的重要性，包括研究设计和研究方法。根据新出现的资讯需要及背景因素调整方法[9]，以及根据实际情况修订所研究的实施策略[4，10，50］．这项研究表明，这种适应在与研究传播、证据参与和决策应用相关的过程中也至关重要。我们的案例通过调整他们的研究使用策略来适应不断变化的环境，例如，重新关注信息框架;有针对性地向新的利益攸关方或决策机构传播;在一个案例中，根据观察到的效果调整补救措施。然而，即使有最好的评估，也不总是能够预测一个特定因素的影响。45- EIR团队容忍(并坚持)不确定性环境的能力是关键。

我们观察到，在后研究阶段，DM pi承担补救行动责任的能力可以降低所涉及的复杂性，这在一定程度上简化了所需策略的范围。让利益相关者参与到证据中来——或者至少降低他们的强度。这是这种EIR方法的一个关键优势。此外，决策者使用研究的一些关键障碍——例如。证据的获取、调查结果的相关性、领导层实施变革的意愿、决策者和研究人员的互动[13-可以通过EIR来规避。

这个理论驱动的研究应用了EIR的工作概念框架，它指导了我们的案例的一致的、系统的检查。前瞻性设计设有三个数据收集点，可随时间跟进发展情况，以作“成员核对”之用[51对受访者之前的断言起作用。长期参与增强了与EIR团队的融洽关系。与研究团队外部的潜在知识使用者的访谈减少了对研究团队自我报告的依赖，并允许按被调查者类别对数据进行三角测量。通过数据来源(文献审查和访谈)的三角分析进一步丰富了我们的分析。定期与资深研究人员进行同行汇报，讨论研究的各个阶段。

在研究研究使用和决策的复杂过程中，通常被引用的挑战与本研究相关[52，53，54，55，56］．有时很难在每个团队采用的个别战略与取得的关键成果之间建立直接联系，也很难在多个影响因素中辨别出相对的首要性。此外，受访者(作为“圈内人”)可能并不总是认识到常规过程与我们研究中感兴趣的结果相关，从而导致无意的报告遗漏。研究小组的受访者可能倾向于用积极的角度来描述他们的经历(社会可取性);然而，纳入不同的受访者和后续采访有助于减轻这种偏见。一些预期的改变可能需要比本研究可行的更长的时间框架(研究后11-24个月)[52］．尽管如此，从第二轮和第三轮数据收集中观察到的有限进展表明，我们捕捉到了核心效应。最后，iPIER方法只是众多EIR方法中的一种;一些发现可能是特定于这个内置TA的决策者主导的模型。

我们认识到，这种严重依赖少数决策者的EIR模型存在一定的固有偏见和风险。虽然我们的受访者没有提到陷阱，但文献中已经描述了与系统涉众参与研究相关的潜在缺陷[4，28，57]，包括在解释证据时可能丧失客观性。这一模型中提出的决策者的作用应考虑到优点和潜在的局限性，例如支持决策者反思的过程和建立适当的支持和/或问责机制(例如科学咨询委员会)。

在本研究中，我们考察了EIR团队在EIDM后期过程中推进循证规划/政策改进目标的策略。我们发现，由定位良好的DM pi领导的EIR可以在政策和服务交付层面促进有影响力的研究翻译工作。考虑到所涉及过程的复杂性、环境敏感性和动态性，在不同的案例中采用了不同的策略，建立了不同的变化路径。我们区分了两种广泛的改变途径:(1)DM PI直接在其职权范围内对证据采取行动，(2)DM PI必须让其他关键的系统利益相关方纠正研究结果。因此，总体变化路径和所需的具体战略的关键决定因素是DM PI对-à-vis所需变化的定位。

虽然由于涉及的复杂性，确定一套说明性策略既不可能也不合适，但研究结果可能指导EIR从业者规划和实施适合目的和环境敏感的策略，以促进研究后阶段规划改进的证据使用。从这项研究中得出的关于研究后EIR策略的教训指向了“良好实践”的三个关键领域:理解DM PI权威的重要性、不断发展的背景和相关利益相关者的持续评估，以及对动态的、有时是不确定的环境的迭代适应。

EIR有助于弥合实施方面的差距，培养证据文化，建立改善全球卫生结果所需的“学习型卫生系统”。这篇论文有助于理解低资源环境下EIR研究后过程的细微差别——对EIR团队来说，一个受访者描述为涉及“最具挑战性的工作”的过程。我们鼓励像我们这样的其他努力，帮助建立决策者主导的EIR方法的新兴经验知识库，以便EIR实践本身是循证的。

为保证数据的机密性，在本研究过程中生成和/或分析的数据集不会公开提供，但可在通信作者合理要求下提供。

Co-PI:

首席研究员

DM PI:

决策者首席研究员

博士:

多米尼加共和国

EIDM:

阐述循证决策

EIR:

嵌入式实现研究

外交政策:

计划生育

参与"国际极地年":

通过嵌入式研究计划改进项目实施

红外光谱:

实现研究

LAC:

拉丁美洲和加勒比

LMIC:

中低收入国家

卫生部:

卫生部

卫生部:

公共卫生部

泛美卫生组织:

泛美卫生组织

社交网站:

国家卫生服务的西班牙语缩写

助教:

技术援助

本次个案研究评价得到了卫生政策和系统研究联盟的支持，该联盟是由世卫组织在瑞士日内瓦总部主办的一个国际伙伴关系。我们要特别感谢阿卜杜勒·加法尔(执行主任)领导了本手稿中研究的iPIER倡议，并确保对iPIER进行这样的评价。泛美卫生组织卫生行动证据和情报股也为iPIER倡议提供了支持。我们要感谢Ludovic Reveiz和其他泛美卫生组织的同事，他们支持iPIER评估工作的初始阶段，并帮助与泛美卫生组织国家办事处联系，以开展这项研究。最后，但并非最不重要的是，我们要感谢来自玻利维亚、哥伦比亚和多米尼加共和国的iPIER资助参与者，他们是研究这些案例的团队的一部分，不仅花了大量时间参加多次访谈，而且还帮助组织在各自国家的数据收集实地访问。

本研究由卫生组织主办的国际伙伴关系——卫生政策和系统研究联盟资助。本文研究的iPIER倡议是由泛美卫生组织和卫生政策与系统研究联盟共同资助的。这两家机构都没有参与这篇文章的准备工作，也没有参与这篇文章所依据的研究。

从属关系

1. 美国马里兰州巴尔的摩市伍尔夫街615号约翰霍普金斯大学公共卫生学院国际卫生系卫生系统项目，邮编2205

   N. Ilona Varallyay & Sara C. Bennett

2. 约翰·霍普金斯公共卫生学院国际卫生部社会和行为干预方案，美利坚合众国马里兰州巴尔的摩北沃尔夫街615号，邮编2205

   凯特琳肯尼迪

3. 美利坚合众国马里兰州巴尔的摩市北沃尔夫街615号约翰·霍普金斯公共卫生学院国际卫生系，邮编2205

   戴维·h·彼得斯

贡献

概念化，方法学，形式分析，调查，数据整理，写作-原始和最终草案的准备，项目管理，资金获取。CK和SCB:方法论，写作审查和编辑，导师。DHP:概念化，方法论，写作-评论和编辑，指导。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到n Ilona Varallyay．

伦理批准和同意参与

本研究从PAHO伦理审查委员会(PAHO-2018-06-0042)和约翰霍普金斯大学公共卫生学院机构审查委员会(日期为2018年3月23日)获得了非人类受试者研究豁免。在所有访谈之前，所有访谈对象都获得了知情同意。本研究不涉及动物，国家和国际关于生物活性材料转让的法规也与本研究无关。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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