从整个系统的方法理解人口健康方案的维持

背景

需要制定人口健康预防方案，以减少慢性病的流行。然而，在人口一级维持方案是一项挑战。人口健康深受社会、经济和政治环境的影响，极易受到这些系统层面变化的影响。这项研究的目的是以系统思考的方法审查有助于维持人口预防方案的因素和机制。

方法

我们通过采访在澳大利亚政府和非政府机构工作的人口健康专家进行了一项定性研究，这些专家在地方、州或国家层面有维持公共卫生项目的经验(n= 13)。我们使用了基于系统思维的演绎主题方法来分析数据。

结果

我们确定了影响项目维持的四个关键障碍:1)短期政治和资金周期;2)利益冲突;3)卫生服务提供中的竖井思维;4)计划是否适合人口需求。为了克服这些障碍，各种方法的重点是长期规划和资源、灵活的项目设计和管理、领导和伙伴关系、证据生成和系统支持结构的重要性。

结论

这项研究为在复杂的全系统变化中克服维持人口健康规划的挑战提供了关键见解。

减轻慢性非传染性疾病的人口负担需要在预防方面进行长期投资[1，作为健康行为的改变或结果可能只有在持续实施人口预防规划(PPPs)之后才会明显。公共卫生的维持被定义为"在外部实施支助之后，在实践中持续使用或提供干预措施" [2，3.］．据了解，这是在完成全面方案实施和撤回启动资金后发生的[4］．维持在很大程度上也取决于干预措施的性质和结果[4，5]，因为许多人口健康变化可能至少要在实施后3-10年才能察觉到[6］．

维持单个ppp是一项挑战。随着供资、政治或组织优先事项或公众支持的变化，有效的规划可能会演变或终止[7，8］．终止可能是一项适当的政策或资源决定，特别是如果该计划在大规模实施时效果欠佳(有时被称为“电压下降”)[9，10］．然而，公私伙伴关系的终止往往是由于资金终止，或缺乏决策者、机构领导人或社区的支持[7］．如果公私伙伴关系过早终止，它们可能无法带来个人健康利益[11]或投资的正回报[6］．

制定了若干框架和工具，以确定或衡量促进或阻碍维持公共卫生方案的因素[2，9，10，12，13，14］．另一些则旨在协助决策者评估个别方案的可持续性[8，15，16］．这些框架包括干预特征(例如组成部分、适应性、适合度和成本)、提供者特征或内部环境(例如资金、领导支持、拥护者和组织能力)、过程(例如伙伴关系、沟通、评估、规划)和外部环境(例如社会政治环境、政策和立法)[3.，10，12，17］．在过去20年的健康促进工作中，最突出的可持续性因素是组织和实施过程因素[18］．然而，这些因素主要来源于小规模社区环境的实施研究[10，19］．

预防规划是如何在人口层面上维持下去的，我们所知甚少[4，10，20.］．人口健康关注影响健康的人口决定因素和"系统变量" [21，22］．公私伙伴关系是在城市、州或国家一级或其他广泛分组实施的方案，以影响分布在整个人口中的健康结果或健康决定因素[21］．这些与决策者有关，往往需要仔细分配资源。正是由于肥胖等公共卫生问题的复杂性，才需要公私伙伴关系采用全系统方法来协调跨多个层面、行动者和机构的行动[23］．作为“全系统”规划，公私伙伴关系通常由一个总体组织和推动实施的行为者/机构网络提供便利(例如，由地方卫生服务伙伴和社区组织在全州人口中实施的全州糖尿病预防规划)[24］．因此，在ppp中，整个系统层面的因素都发挥了作用，对交付产生了复杂的多重干预影响[12，13，25］．因此，我们对维持的线性影响的了解可能不再适用于公私伙伴关系[26］．在这些情况下，它是上下文或系统动力学这是最重要的[27］．

如何在整个卫生系统中维持干预措施是我们在本研究中试图解决的一个知识缺口。我们的目的是探讨在这一人口干预水平上有助于维持预防方案的因素和机制。具体而言，我们探讨了维持公私伙伴关系的卫生系统背景，以及现实经验和当前理论理解之间的关系。为了指导研究，我们运用了“系统思维”的视角。系统思维是一种理解复杂系统行为的方法——“其要素、相互联系和目的”[28］．系统思维已成为解决复杂疾病预防问题的重要框架[29，30.，31］．具体来说，这涉及到研究维持公私伙伴关系的系统如何发挥作用、相互关联的过程以及使其能够“按实际方式运行”的关系[28，32］．

上下文

澳大利亚的健康促进涉及卫生系统、地方市政当局、州和国家政府以及非政府组织、倡导团体、专业机构、大学、培训和资助机构。每个国家系统都有不同的组织结构来促进健康。一些州，如维多利亚州和西澳大利亚州，建立了半独立的州健康促进供资机构(如VicHealth、Healthways)，而另一些州则将健康促进纳入政府服务提供结构，有时通过与大学合作建立实施实验室[33执行和评价促进健康活动。

研究设计、参与者和招募

我们进行了一项定性研究，涉及澳大利亚公共卫生领域具有人口卫生经验的从业者和决策者。我们采用了有目的的抽样技术，从不同组织招募了一系列预防专家，他们在健康促进的不同层面(即地方、州或国家层面)工作。通过初步网络，我们确定了澳大利亚境内著名的预防从业者或决策者(利益攸关方)，并辅以初步参与者提出的其他建议。有资格的参与者是根据在人口一级的经验和/或在政府管理职位上工作超过一届(即3年)，其作用是监督公私伙伴关系的实施而选出的。潜在的参与者通过电子邮件收到一份信息声明，以考虑参与，并被要求确认他们的兴趣和安排面试。继续邀请我们参加研究，直到我们的想法达到饱和。

数据收集

在2020年6月至8月期间，使用Zoom软件对同意的参与者进行了一对一的视频采访。所有访谈均由一位经验丰富的定性研究者(MC)进行。参与者在访谈前提供口头或书面同意。访谈采用录音方式，平均耗时52分钟。

我们开发了一份半结构化访谈指南，以审查影响PPP维持的因素。我们邀请研究参与者反思他们在整个职业生涯中管理、实施或维持公共卫生干预的经验。与会者被要求考虑在政府或政府优先事项发生变化或社会、政治或技术变化时能否持续的公私伙伴关系。采访者在访谈过程中做实地记录，为分析提供依据，并使用后续问题来提示参与者。

我们以项目可持续性评估工具(PSAT)为指导制定了我们的面试问题。PSAT是为评估公共卫生方案的可持续性而制定的量化工具。综合能力评估包括与公共卫生方案的可持续性有关的八个方面/次级表[15］．面谈问题的目的是探讨这些领域对与会者所管理的公私合作方案的影响和重要性，重点是系统执行的中断如何/是否影响到方案的维持。我们探讨了规划对系统变化的脆弱性，如政府领导层或政治重点的变化，或社会变化，如最近COVID-19大流行造成的变化。我们评估的PSAT领域包括伙伴关系的作用;来自决策者和利益攸关方的社会-政治支持;为进行中的方案提供资金;持续执行的战略规划;组织过程、学习和弹性;计划的适应性;方案评价和研究的作用; and communication strategies; as well as soliciting general reflections on sustainment and key learnings (Additional file1)．共同作者(MC, NN和KL)在研究开始前对所有的采访问题进行了试点测试和改进。

数据分析

我们逐字抄录了采访记录，并检查其准确性。我们应用主题分析方法使用演绎框架来探索数据的系统动力学。具体来说，我们考虑了驱动维持的系统环境[34］．在应用系统思维框架时，我们没有寻求探索系统的“库存和流程”结构或规则[28]，而是该系统更广泛的上下文功能有助于维持。MC审阅抄本和录音，并进行初步观察，然后使用逐行编码，使用描述性单词或短语来描述数据段，以开发构造的分析框架，从中派生更高级别的代码[35］．我们比较了不同参与者“行为者”之间的差异、他们在系统中的水平(地方、州、国家)和他们的角色(决策者、政府或非政府健康促进从业者、研究人员)及其相互作用。MC与合著者(NN和KL)审查了初始编码和新出现的主题。然后与所有合著者讨论主要主题和解释，作为建立理论笔记的过程。我们反思了从我们管理公私伙伴关系或在某种程度或能力上影响健康促进实践的经验中产生的主题，并通过PSAT考虑了研究结果与现有理论基础的相关性。所有与会者都响应了检查定性主题并提供反馈的邀请。与会者肯定了调查结果，一些人提供了进一步的例子或细节，说明他们对州和地方差异的理解。我们使用NVivo软件(QSR International Pty Ltd. 2018年12版)进行编码和探索分析。

参与者的特征

我们确定了14个合格的涉众。在招募阶段，一个合格的涉众在联系时没有回应。所有做出回应的利益相关者都同意参加采访。我们共与政府(n= 7)和非政府(n= 6)健康促进专家。他们担任高级领导职务(n= 6)或中层管理人员(n= 7)组织中的角色。许多参与者都有在政府和非政府组织工作的经验，所有人都至少在公共卫生领域工作了10年。四名参与者有研究重点职位或兼职学术职位。大部分参与者为女性(n= 10)，大部分来自新南威尔士州(n= 8)。

维持人口预防规划的主要障碍

通过对因素的探索，我们确定了维持公私伙伴关系的四个关键障碍:(1)短期的政治和资金周期，(2)相互竞争的利益，(3)卫生系统提供内部的竖井思维，(4)人口适合度。我们在表中总结了这些发现1．

短期的政治和资金周期

大多数人强调，实施公私伙伴关系的政治和经济环境是一项基本的人口健康挑战。一些与会者解释说，旨在改变卫生行为和减少非传染性疾病的方案一般需要长期的方案努力。然而，这在实践中并没有实现。公私伙伴关系最常规划为短期实施，由短期资金支持(通常最多3年)，并根据短期成果进行衡量。因此，方案以成本效益高的方式改善健康的能力有限。少数人讨论的短期方案和供资周期的影响是，它造成人员配备不安全。反过来，短期的劳动力导致了企业的记忆丧失。在国家和邦一级、政府和非政府组织工作的与会者广泛讨论了“短期主义”，这些机构的资金流、赠款和承诺都有时间限制。一位经理提到，这种短期方法经常被用作最小化组织财务或声誉潜在风险的一种方法。然而，他们也指出，健康促进往往过于规避风险。

饮食和肥胖干预是非常复杂的它们是多种原因的，有不同的水平。所以需要的干预措施很可能需要几十年的干预。国家非政府组织经理

在某些方面，短期融资周期实际上会滋生不良做法。所以，你实际开发的东西和你想要实现的东西受到了你只有3年时间的影响。你可能会去找容易摘到的果实，你可能会去找你可能不会去做的解决方案如果你知道你有更长的时间。你不会从错误中吸取教训。你没有机会进化，按摩和提高你的主动性。全国非政府组织高级经理

政治环境是方案维持的一个关键因素。与会者谈到了在政府优先事项发生变化时维持公私伙伴关系的挑战。国家政府的优先事项决定了保健服务和公共卫生的方向。公共管理的公私伙伴关系要么适应政府的优先事项，要么面临被终止的风险。终止并不一定被认为是消极的:一半的与会者指出，需要结束无成效的方案，或“更新它们”，以“适当地维持影响”。

非政府组织可以支持继续进行的方案，尽管有新的政治优先事项。然而，优先事项的改变往往使公共卫生资金和资源捉襟见肘。对健康问题或方案的政治兴趣并不总是有利的。有些嘉宾担心，如果政府领导层换届，党派节目的人气可能会减低市民对PPP的支持。

一般的反应是坚持度过波动的政治或社会气候周期，接受短期的增量"胜利"。大多数与会者提到，澳大利亚《国家预防卫生伙伴关系协议》(NPAPH)提供的潜在长期资金是实施公私合作伙伴关系的主要动力，而且可能被视为公私合作伙伴关系的稳定环境。(NPAPH成立于2008年，投资8.73亿美元，旨在为各州公私合作伙伴预防非传染性疾病的生活方式相关风险因素。2014年，随着政府更迭，该法案被废除。36］．虽然突然的资金损失有些令人震惊，但那些高级领导并不对NPAPH的短暂感到惊讶。

相互竞争的利益

鉴于"卫生资源匮乏"，与卫生部门(或更广泛的政府各部)的其他优先事项竞争资金和资源被视为一项持续的挑战。在卫生领域，公私伙伴关系与其他公共卫生和卫生服务优先事项相互竞争，对健康产生直接或短期的明显影响，产生的长期结果往往超过高级卫生服务主管人员或政治领导人的任期。

与会者认识到，高级领导对支持或维持健康促进工作的程度有很大影响。一些与会者谈到现任或前任主管人员的健康促进背景或经验影响到公私伙伴关系是否得到支持。

我认为其中一个影响因素当然是你的主管对健康促进的支持程度，这当然是我们更强大的原因也许有时策略是不同的，我认为对于健康促进你必须不断寻找提升自己的方法。#04本地运行状况管理器

卫生部门之外存在着相互竞争的优先事项，因为解决健康决定因素的人口健康战略往往需要在卫生部门和卫生部长的管辖范围之外采取行动。要影响这些，就意味着要让有不同优先事项的政客参与进来。一个例子是，需要与负责酒类许可的政府办公室合作，以减少酒精使用对健康的危害，该办公室的职责也与包括夜间经济在内的其他政府优先事项交叉。政府高级职位的与会者指出，更有必要与其他部门的对应人员沟通，以支持公共卫生方案。对其他组织在促进健康方面的作用进行成熟的思考，并对其他机构的能力和利益保持谨慎，也被认为很重要。

我们陷入了我们正在做的事情的意识中——健康是最重要的，教育应该做这个，交通应该做那个，等等。我认为这就是当你与他人合作时的问题人在美国，健康不是他们的核心业务……但他们有自己的组织要务，也有必须交付的东西。州政府高级管理人员

卫生系统内部的竖井思维

在整个卫生系统维持公私伙伴关系被描述为将责任“移交”给另一个组织或一个组织的另一部分，作为方案制度化的一种方式。近一半的与会者将这种“下游”方法描述为确保从国家到地方政府或从非政府组织到其他社区组织的维持的职能。一位邦级经理指出，他们所在组织内有一种普遍的想法，即一旦公私合作伙伴关系的财政责任转移到地方卫生服务部门，国家的责任就结束了。方案是通过将方案费用和责任转移到其他部门来维持的，这样PPP就“嵌入了一个部门”。就规模经济和效率而言，这种想法是以牺牲价值为代价的。

分开的方案行动和活动所涉问题反映在供资需要上。资助被讨论为维持公私伙伴关系的“关键”或“适度必要”。这种观点取决于此人在卫生系统中的工作级别。那些在州监管职位上的人并不认为资金是维持公私伙伴关系的障碍。他们将目光投向政策或伙伴关系等其他机制，以实现方案的维持，而地方政府保健服务机构或非政府组织的工作人员则将资金视为维持公私伙伴关系的必要条件。这强烈影响了这些团体与包括州政府在内的资助者的关系。四位与会者提到，创新是地方政府和非政府组织谨慎对待的风险，因为它们可能会危及潜在的资金。

我认为，对于非政府组织来说，这必须归结为资金问题。如果非政府组织要提供一些东西，就必须承诺提供资金。#10国家非政府组织经理

只是不要做任何可能与某个政府或某个部长有关联的太浮夸的事情，这真的很难，因为他们想让你做那些工作，因为他们想要你的形象。大的浮夸的东西不会存在，因为当发生变化时——即使是新的首席执行官——新的CEO想要留下自己的印记。所以这不会继续，新的东西会继续。国家非政府组织经理

未能认识到执行和维持大规模方案所需的更大系统的每个部分的作用和价值，造成各级政府之间以及政府与非政府组织之间的紧张关系。当地交付经理认为，国家运营团队一般不了解影响地方一级公私合作项目交付的背景问题。据说，这导致在某些领域无法实现关键业绩指标和方案成果。

我们开始看到，“这是项目”，“这些是实践”。“这就是项目的样子”、“这些是可交付的成果”、“这是我们想要的结果，我们会对你进行评估……他们的通过与否取决于他们是否符合实践”……为了让这个模式奏效，我把员工都累坏了。#09当地卫生高级经理

如果我们是本地实现者，它应该一起唱，我们应该是一个乐队。我们应该是一个很好的乐队或管弦乐队，无论你想叫我们不同的组成部分，但在这里，我们可能是所有发出——他们可能是更大的声音，我们做所有的混音…#04当地卫生高级经理

人口健康

所有与会者都是负责一套公私合作伙伴关系的管理人员，人们普遍认为，没有任何一个公私合作伙伴关系单独能够有效解决人口层面的非传染性疾病预防问题。个人公私伙伴关系被视为更广泛的人口保健承诺的组成部分。许多与会者谈到，维持促进健康的工作比维持一个具体的公私伙伴关系更为关键和优先，因为后者使单个方案或方案组成部分面临撤资的风险。

针对特定目的设计的公私伙伴关系难以适应不断变化的人口需求或与新的优先事项保持一致——在当前的2019冠状病毒病危机和封锁措施背景下，许多参与者提到了这一点，他们管理的许多公私伙伴关系只能面对面交付。一名与会者解释说，公私伙伴关系的制定一般都有一个明确定义的格式和目的。因此，一些与会者认为有必要取消这些方案。其他与会者提到，他们对致力于长期伙伴关系持谨慎态度，因为他们可能被合同束缚，无法调整方案。尽管如此，一些项目(癌症委员会的皮肤癌预防项目和心脏基金会的跳绳心脏项目)在过去几十年里成功实施了。

我们一开始是为了实现特定的目标而设置的，但通常会发生根本性的变化，特别是在人们消费信息的方式、他们的生活方式因素，甚至是参加项目的人方面。#05州政府经理

促进健康，不是单一的一件事就能起作用。所有这些事情同时发生。#10国家非政府组织经理

在州或国家级团队的指导下，跨地方卫生服务部门大规模实施公私伙伴关系，为维持提供了有利条件和不利条件。许多与会者指出，本地化的小规模公私伙伴关系更容易终止，而在地方各级大规模实施的公私伙伴关系更能承受政治压力，特别是如果它们具有更大的公众知名度和中央实施结构。然而，地方一级的管理人员认为，地方保健服务小组不参与全州公私伙伴关系的决策是公私伙伴关系符合当地情况的一个潜在障碍。这些与会者声称，他们对当地问题的了解和使大规模公私伙伴关系适应当地人口情况的能力不仅将确保执行，而且将确保持续的维持。从资源管理的角度来看，两名高级管理人员指出，虽然为国家主导的大规模方案提供资源更为稳定，但工作人员必须在多个PPP项目上投入时间，以确保工作多样化，从而留住工作人员。

因为如果不这样的话，就像是“嗯，那只是这里的一件小事，是的，如果它消失了，那就太可悲了”，但有一些旗舰项目——我的意思是，它们不可能都是大项目，它们都必须从某个地方开始——但这些作为旗舰项目，它能够生存下来的部分原因。州政府高级管理人员

维持人口预防方案的关键促成因素

采用了几种方法来克服维持方面的障碍。我们将这些机制强调为“使能器”，并将它们放在Table中1．但是，大多数与会者认识到，要充分解决维持方面的障碍，就需要对系统进行转型改革，包括筹资结构、业绩衡量、规划和设计。

长期战略规划和资源筹措

战略规划是重要的，特别是在面对不断变化的政治、经济和社会气候时。各级多数与会者都务实地谈到了他们如何分配和分配健康促进工作人员和其他资源，以最大限度地提高维持多个公私伙伴关系的能力。长期规划意味着寻找合作伙伴分担责任，并随着时间的推移投资于PPP。将公私伙伴关系纳入中期和长期战略文件也被认为是维持政府组织内公私伙伴关系的一项重要战略。一些与会者提到利用与地方机构和社区组织的正式伙伴关系来支持公私伙伴关系。一些地方和非政府组织管理人员提到，服务协定是将方案执行纳入地方保健服务的一种机制。邦政府管理人员提到了公私伙伴关系的关键绩效指标，以明确确定方案可交付成果。尽管面临政治变革和挑战，国家和地方政府卫生管理人员仍将非政府组织视为重要的合作伙伴。非政府组织认为自己更能适应政府的混乱或变革;他们建立了两党政治关系，以保持灵活性和维持他们的计划。

在NGO这个领域，我们可能会受到经济波动的影响，在某种程度上，也会受到政府资金的影响，比如政府换届的影响，但一般来说，我们可以做出更长期的承诺，因为政府换届不会影响我们选择优先考虑的事情。全国非政府组织高级经理

对提供援助的人做出承诺——不一定非得是非政府组织——但必须是长期的承诺。把评估纳入其中，这样在四年资助结束时，他们(决策者)就可以看到它产生了什么样的现实影响，这样他们就可以继续下去。因为他们可能不会在4年内看到患病率的下降。#10国家非政府组织经理

系统支持和结构

大多数与会者从“系统的角度”看待人口健康。也就是说，当他们描述自己或其他人的作用时，他们将其作为一个复杂的卫生系统的一部分，有许多层次，不同的组织对PPP的提供和维持作出了贡献。这与“竖井思维”形成对比，因为ppp是由多层实现者根据多层实现来讨论的。

这种视角是由“系统结构”实现的，例如治理结构和流程，以及本地社区设置服务。所提到的系统支持包括政策、战略规划文件、服务协议和质量框架、可持续资金、健康促进机构和其他机制或“基础设施脚手架”。大多数人还提到，关系等无形支持是维持跨层次ppp的关键机制。这些支持似乎被用来使全州范围内的公私合作项目能够承受竞争优先事项的压力，并提高公私合作项目与当地环境的契合度。两位地方一级的卫生服务管理人员提到，国家一级支持跨地方市政网络实施PPP，以使地方一级的卫生服务提供者更容易分配时间和资源。

最重要的是干预背后的系统。那么，稳健的中长期实施计划、有资金支持的行动计划、稳健的机构政府没有这些系统构建模块，或者没有这些系统构建模块，可持续发展是非常困难的。全国非政府组织高级经理

所以，对我们来说，我们执行国家项目，用我们为这些项目获得的资金，这是一个可持续战略，因为它是....资助的健康促进部门的主管也想要书面报告，当我们试图保护预算时，这对我们来说是非常重要的证据。#04当地卫生高级经理

灵活的设计和管理

虽然有些人批评说目前没有或没有充分实施，但有一半的与会者认为，可以通过方案适应能力的"内在"能力来满足不断变化的人口保健需求。大多数人认为，就如何设计和实施大规模公私伙伴关系以适应当地环境而言，灵活性是必要的。这包括国家领导的方案如何在地方卫生服务机构中实施，或较小的社区组织伙伴如何实施非政府组织或地方卫生服务方案。从管理的角度来看，在国家主导的方案中增加灵活性同时保持一定规模的保真度的一种方法，正如一位国家方案管理人员所描述的，是使用“紧-松-紧”的方法(即在核心“紧”的活动范围内启用“宽松”的适应性方案活动)。当地的实现者也说这种方法是必要的，因为当地的人口及其需求是不同的。灵活性提供了在具体情况下测试不同执行办法的机会，没有这些办法，方案很可能失败。

在某个时刻，它们需要被刷新，或重新焕发活力，或以某种建设性的方式进行修改。#05州政府高级经理

资金流向卫生区，他们被告知需要提供什么，这就是“紧”。“宽松的”是“做你认为合适的事”，但显然要在办公室里得到很多支持和参与。“紧”是你现在必须报告你的绩效指标，并正式报告这些指标。#03州政府经理

领导

在危机期间(如意外的资金削减)，组织和政治领导力被大多数人强调为确保方案存活的关键因素。在政治领导支持失败的情况下，公众对方案的支持也有助于影响决策。获得公众形象和公众支持很重要，但被视为次于建立有影响力的关系和直接向高级决策者传达方案利益的优先事项。

在我的清单上，最重要的是高层高管或政治支持。如果没有这一点，不管干预有多好，它都不会持续下去，特别是当我们谈论政府的时候，但我认为这同样适用于非盈利机构。#01州非政府组织区域经理

方案管理人员和高级组织领导之间的关系被认为对促进具体的公私合作伙伴关系概况和更广泛地促进保健预防至关重要。维持与组织领导人的关系和捍卫方案被认为是一项必要和资源密集的交流活动。

合作伙伴关系

在资源有限的情况下，非卫生伙伴被认为是维持方案的必要条件。这被非政府组织和政府管理者广泛提及。有人指出，健康可能不是伙伴组织的"核心业务"，它们对促进健康的理解往往有限。但是，要克服筹资或资源方面的挑战和接触最终用户，就需要有能力随时与社区组织合作，在较长期内提供方案。在州和地方层面，在这些组织中找到关键人物或拥护者被认为是很重要的。不过，有少数人提到，依靠个别倡导者来维持方案是对方案效力和寿命的一种风险。4名与会者指出，要使促进健康继续成为优先事项，公私合作伙伴关系的行动或活动需要常规化，为此，各组织需要明确确定公私合作伙伴关系如何与最终用户目标保持一致。

我们没有意义了发明这是一种没人能学会的东西，不可扩展，也无法获得资金。因此，我找到了一个目标机构，让我的干预措施成为日常实践……答案是，你在设计时要考虑到最终用户，也就是最终提供者组织。#07当地卫生高级经理

我认为最关键的是无论我们在开发什么干预措施都需要成为提供它的组织的一部分，成为他们核心业务的一部分。这只是对他们行为的一种适应。如果差别太大，就没有可持续性。#10国家非政府组织经理

研究与评价证据

广泛提到研究证据是设计、执行和调整方案以达到最适合当地情况的必要条件。一些与会者担任研究职务(即与某所大学有联系)，这可能解释了这种想法，尽管所有与会者都着重讨论了将研究工作纳入方案制定及其不断调整以实现人口一级健康惠益的重要性。有人建议将研究纳入实践，使方案能够不断调整，以满足不断变化的需要，而不只是作为象征性的评价过程。然而，所有人也讨论了评估和日常数据收集，认为有必要产生有效公私伙伴关系的切实证据，以便向决策者传达利益并维持供资。

关键是要建立健康促进系统、组织和流程等，将研究纳入管理，纳入招募和培训……在这种情况下，研究是健康促进的一部分。#07当地卫生高级经理

如果我有一个规划评估，证明一个规划的有效性超出了预期……它增加了我至少保护它的可能性，如果不是理想情况下实际增加或长期维持投资。这与没有评估的项目相比有很大的不同。州非政府组织区域经理

对PSAT框架下的数据进行严格检查，发现ppp的某些方面与现有文献中定义的决定因素相似或不同(附加文件2:定性综合表S1)。例如，战略规划显然被与会者用来“指导项目方向、目标和战略”，如定义[15]，尽管政策和战略之间的紧张关系和机构之间的不同级别的系统也很明显-如上所述。伙伴关系、供资稳定性、领导能力、研究、支助结构、适应和沟通的重要性都从促成因素的角度进行了讨论，但与现有的理解存在分歧，因为与会者是在系统级别之间(即组织之间)的相互作用背景下讨论这些因素的，也是在相互作用途径的背景下讨论这些因素的(例如，优先事项、目标或内部流程不同的情况下)。

为人口提供的方案在预防疾病和促进健康方面发挥重要作用[21］．现有的大多数研究都集中在如何在单一组织结构中维持小规模干预。从复杂系统层面确定阻碍或促进公私合作维持的因素的研究较少[19，27]，并在多个层面测试现有理论和因果机制的应用[37］．因此，我们通过捕捉直接参与跨系统影响级别提供公私伙伴关系的政策参与者的真实经验来扩展现有文献，并为扩展可持续性文献提供重要见解。

我们确定了利益相关者认为影响公私伙伴关系维持的四个关键因素。这些因素反映了在不同层次、不同人口环境和结构、不同政策和社会政治“动荡”中实施标准化和严格的“一刀切”计划的挑战[27］．两个障碍与不断变化的社会经济和政治环境有关——政治和资金周期以及相互竞争的利益。政府变动、预算周期短和内部政治压力现在被认为是影响维持的"新因素" [18］．这些因素很少被提及，但人口供给最容易受到社会、经济和政治环境变化的影响[22］．这些发现突出表明，目前的文献和对影响方案可持续性因素的线性理解存在差距。随着文献的扩展，探索与维持政策相关的因素[3.，37，38，39，这些发现是最相关的。在其他地方，利益攸关方利益冲突的因素和地方-区域-国家政策及其融合的差异正开始被认为是整个系统规划的重要决定因素[10］．

对公共卫生系统方法的更深入理解正在成为解决简单规划和标准化实施无法解决的复杂卫生问题的途径[40，41，42］．公私伙伴关系的实施和维持战略也需要转向整个系统的方法。然而，这项研究中描述的结果表明，在规划的设计、实施和维护方面，总体上采用了一种线性的下游方法——从州或国家指令到地方实施。2019冠状病毒病大流行是当前系统性中断许多公私伙伴关系(如体育活动、健康饮食规划)实施以及强制性公共卫生指南(如保持身体距离)和卫生资源重新分配导致这些规划的工作人员中断的一个例子[43］．这场“完美风暴”已经暴露了意外的后果不当社会、政治或其他经济发生变化时，维持公私伙伴关系。后果包括所有年龄组的身心健康状况下降[44，45，46］．因此，需要一种系统方法来维持公私伙伴关系，以缓冲COVID等意外危机的影响，这些危机发生在非传染性疾病持续增加的趋势期间。这与“竖井思维”相反，“竖井思维”将组织的行动及其对PPP维持的短期和长期贡献区分开来。

提高PPP可持续性的下一步是进一步了解该系统。系统动力学建模是一种工具，可用于确定在何处进行干预以改变系统，例如在何处及如何进行干预以提高可持续性[47］．这种方法用于确定因果链，例如是什么推动了该系统——例如，是什么导致该系统只制定短期规划，是什么导致非传染性疾病预防方面的不适当竞争，或导致竖井思维或规划不适合。可应用其他系统方法，以更好地理解导致系统中某些结果或相互联系的结构，包括社会网络分析和基于代理的建模[48，49］．也需要从整个系统的角度更好地理解维持公私伙伴关系的促进因素，包括机构的作用。研究和评估证据对于理解和改变该系统是必要的，对规划的信息反馈可以帮助揭示PPP应如何发展和适应，以应对参与者、环境或背景的变化[50］．

本研究的参与者正在实施小规模的解决方案，以支持项目的维持，而且需要超越简单或容易的系统修改，转向更具震撼性的行动和文化变革[28］．我们从一开始就认识到有必要设计灵活、灵活的项目，并采用长期的全系统规划和资源筹措，从单个项目到不断变化和新出现的人口需求，认识到项目和需求的性质随着时间的推移而变化[37］．灵活灵活的方案能够更好地抵御不断变化的社会政治环境，并对不断变化的人口需求作出反应。但是，今天对非传染性疾病问题的系统视角认识到复杂的因果关系和经常处理多种结果的规划的必要性[31，48，49］．这意味着将个别方案及其可持续性视为综合努力的一部分，而不是孤立地看待[48，49］．当一个系统运行良好时，它会显示出弹性、自组织或层级的特征[28］．如果等级制度对系统的稳定性很重要，那么就需要通过不同行为者及其在系统中的部分的整个系统思维来支持其上游、下游和跨流程，以减少作为方案维持解决方案的竖井行动和责任转移的风险。自组织需要自由进化——就像一位与会者解释的“紧-松-紧”的概念一样。弹性被描述为刚性的反义词[28］．采用公私合作伙伴关系是实施框架的本质[2，51，52］．为提高对人口或环境的适应能力而进行的适应现在被认为是规划维持的常规组成部分[51，53］．然而，适应的概念是有争议的，因为当PPP偏离其最初的[有效的]设计和实施方法以满足新的人口或交付系统的需求时，它会导致紧张局势[37］．有些人认为有必要修改。10，14甚至更喜欢[53，54]，虽然我们的研究也认同这一观点，但关于ppp的“核心因素”是否需要保持以保持有效性，以及如何在一个动态的、不断变化的系统中保持有效性等问题仍然存在。可持续性文献也需要发展，以包括系统理论、概念和词汇[55超越目前对线性可持续性框架和模板的兴趣。

优势和局限性

我们的研究的一个关键优势是，它是探索如何在人口层面上维持人口健康规划的少数研究之一。与会者就影响公私伙伴关系持续发展的因素提出了广泛多样的经验和现实世界的见解。这种经验范围可能有助于他们在系统级别上考虑因素，而目前的大多数文献都关注一个组织如何在较短的时间内运行或实现成功。

限制包括我们的样本量相对较小。在收集数据时，高级公共卫生利益攸关方很可能专注于传染病控制工作。尽管如此，大多数想法都是在最初的5-6次采访中收集起来的，接下来的几次采访证实了这一点，并表明我们已经达到了新信息的门槛，最后两次采访支持了这种想法的饱和。54］．虽然样本是按参与者在政府/非政府组织中的角色分层的，但大多数人都在不同的组织中工作过，并从其不同的角色和专业领域提供了例子。这也许可以解释为什么我们发现新数据重复了早期访谈中表达的内容[56］．然而，我们注意到与会者主要来自澳大利亚的一个州。每个州的治理结构都略有不同。这限制了将调查结果推广到澳大利亚和其他地方所有群体和司法辖区的能力。然而，产生的主题反映了来自其他州的参与者表达的想法，并通过参与者检查结果得到了确认。

在人口一级维持人口预防方案充满了许多挑战，但对于改善长期人口健康成果是必要的。在一个复杂的、动态的系统中，各个因素相互独立，相互协调。将公私伙伴关系纳入澳大利亚卫生系统的影响、在不断变化的社会政治环境和供资周期中需要长期稳定的供资以及需要接受多个组织的作用对其他国家都具有相关性。

在当前研究中生成和/或分析的数据集是不公开的，因为伦理要求，以确保识别信息的隐私。

首席执行官:

首席执行官

购买力平价:

人口的预防计划

非政府组织:

非政府组织

新南威尔士州:

新南威尔士

NPAPH:

国家预防保健伙伴关系协定

我们感谢每一位访谈参与者的宝贵贡献。

该研究得到了澳大利亚预防伙伴关系中心通过澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)伙伴关系中心赠款计划(赠款ID: GNT9100001)的支持。澳大利亚首都地区卫生部、南澳大利亚州卫生部、塔斯马尼亚卫生部和VicHealth提供资金支持这项工作，作为国家医疗保健委员会伙伴关系中心赠款计划的一部分。NN由NHMRC MRFF优先研究人员拨款(APP1194785)资助。

从属关系

1. 澳大利亚预防伙伴关系中心，萨克斯研究所，2007年，澳大利亚新南威尔士州Ultimo琼斯街235号

   梅兰妮·克兰，凯伦·李，约翰·维格斯和阿德里安·鲍曼

2. 悉尼大学悉尼公共卫生学院，新南威尔士州悉尼，2006年，澳大利亚

   梅兰妮·克兰，凯伦·李和阿德里安·鲍曼

3. 预防研究合作，悉尼大学Charles Perkins中心，悉尼，NSW, 2006，澳大利亚

   梅兰妮·克兰，凯伦·李和阿德里安·鲍曼

4. 亨特新英格兰人口健康，亨特新英格兰地方卫生区，澳大利亚新南威尔士州沃森德

   妮可·内森和约翰·威格斯

5. 亨特医学研究所(HMRI)，澳大利亚新南威尔士州新蓝伯顿

   妮可·内森和约翰·威格斯

6. 纽卡斯尔大学医学和公共卫生学院，新南威尔士州卡拉汉，澳大利亚2308

   妮可·内森和约翰·威格斯

7. 国家实施科学中心(NCOIS)，纽卡斯尔大学，卡拉汉，新南威尔士州，澳大利亚

   妮可·内森，约翰·维格斯和阿德里安·鲍曼

8. 加拿大BC省温哥华大学大道5950号，V6T 123，英属哥伦比亚大学家庭实践系

   希瑟·麦凯

9. 臀部健康和行动中心，温哥华沿海健康研究中心，2635 Laurel St, BC省温哥华，V57 1M9，加拿大

   希瑟·麦凯

贡献

MC在AB、KL和HM的参与下设计了这项研究。MC、NN和KL设计了讨论指南。MC进行了采访，分析了数据并起草了手稿。所有作者都为发展定性主题和编辑稿件做出了贡献。所有作者阅读并批准了最终稿件。

作者的信息

本文内容仅由作者个人负责，不反映NHMRC或资助合作伙伴的观点。

相应的作者

对应到梅勒妮起重机．

伦理批准和同意参与

悉尼大学人类研究伦理委员会2019/537给予了伦理批准。参与者在参与研究前给予书面或口头(记录)同意。

同意出版

所有参与者都同意发表匿名调查结果。最终稿件在提交前已收到参与者检查。

相互竞争的利益

NN和JW在新南威尔士州地方卫生服务机构工作。他们都没有参与数据收集或原始数据分析。

出版商的注意

Vwin徳赢施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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